Прекардиальная область где находится


Топография прекардиальной области и аускультация сердца

Место, где слышен какой-либо аускультативный симптом, имеет диагностическое значение.

Издавна выделяют несколько традиционных точек в прекардиальной области (рисунок ниже): аортального клапана (1) во втором межреберном промежутке справа от грудины, клапана легочного ствола (2) во втором межреберьи слева от грудины, точка Боткина-Эрба (3) в третьем межреберьи слева от грудины, точка трикуспидального клапана (4) у нижнего левого края грудины, точка митрального клапана (5) в месте, где пальпируется верхушечный толчок.

 

К сожалению на практике диагностическое значение этой номенклатуры переоценивают.

Описанные точки не являются реальной проекцией соответствующих клапанов.

В действительности, на практике эта схема работает далеко не всегда. Например, шум при аортальном стенозе может быть максимально громким не в аортальной точке, а на верхушке сердца.

На рисунке ниже выделена область, в которой возможно выслушивание симптомов, связанных с аортальным клапаном. Главное: полоса, идущая по диагонали от аортальной точки к верхушке сердца. Она напоминает шарф, перекинутый от правого надплечья к левой подвздошной области. Заметим так же, что шум аортального стеноза хорошо слышен в яремной ямке и вдоль сонных артерий. Кроме того, при аневризме восходящей аорты аускультативные аортальные симптомы могут быть хорошо слышны правее грудины.

Ниже представлена зона, в которой можно "услышать митральный клапан". Она куда шире митральной точки или небольшой площади вокруг верхушечного толчка. Шум митрального стеноза действительно чаще всего слышен очень локально именно на верхушке сердца. А вот шум при митральной недостаточности может быть очень громким в прекардиальной области и даже на основании сердца. Под последним имеют в виду второе межреберье справа и слева от грудины. Кроме того, часто шум митральной недостаточности слышен вдоль полосы идущей от верхушки сердца горизонтально в подмышечную область и даже на спину.

Правое предсердие и желудочек функционируют при более низком давлении, чем левые. Поэтому и звуки издают тише. Поэтому область выслушивания этих звуков более ограничена.

Область, где слышен клапан легочного ствола, - узкая полоса вдоль левого края грудины.

 

 

Трикуспидальный клапан слышен в узком месте у нижнего края грудины.

 

Как видно, все эти области в значительной степени перекрываются. Поэтому понять, откуда взялся какой-либо аускультативный симптом, зависит не только от места его обнаружения.

На практике нередко бывает, что врач ограничивается аускультацией только в описанных пяти точках. Это неоправданное самоограничение. Эффективная аускультация возможна при "прочесывании" значительно более скурпулезном и широком. Ниже на рисунке примерно представлен тот объем, который обычно практикует автор этих строк. Видно, что аускультация не обходится только прекардиальной областью. На шее можно услышать шум аортального стеноза, стеноза сонных артерий, сосудистый шум над щитовидной железой. В яремной ямке слышен шум аортального стеноза. Под левой ключицей - шум открытого Баталлова протока. Над брюшной полостью - иные сосудистые шумы.

 

  Осмотр прекардиальной области - Med24info.com

  При осмотре прекардиальной области необходимо оценить:
  • состояние костного скелета передней грудной стенки;
  • верхушечный толчок;
  • сердечный толчок;
  • эпигастральную пульсацию;
  • пульсацию в яремной ямке;
  • другие пульсации;
  • венозный рисунок передней грудной стенки.

Осмотр проводится в положении пациента лицом к свету. Эти же требования (хорошее освещение) необходимо выполнять и при осмотре правого и левого бока, а также сзади.
В боковой позиции визуально лучше удается определить деформации грудины и ребер, а также пульсации. Осматриваются грудина, левая и правая половины грудной стенки в сравнении, особенно участки в непосредственной близости от грудины на уровне II, III, IV, V межреберий.
В норме передняя поверхность грудной клетки ровная, грудина прямая, лишь у некоторых лиц отмечается угол Людовика. Око- логрудинные области слева и справа симметричны, находятся на одном фронтальном уровне с грудиной Межреберья от грудины и на всей передней стенке у нормостеников и астеников хорошо заметны, одинаково выраженные с обеих сторон. Уровень стояния и форма реберных дуг одинаковые с обеих сторон.
В патологии возможна ограниченная или распространенная деформация передней грудной стенки в области сердца, особенно слева от грудины. Чаще бывает выпячивание, реже — уплощение. Выпячивание прекардиальной области возникает в результате увеличения сердца в объеме при врожденных и приобретенных пороках, деформация грудины и ребер легче наступает у детей, подростков с формированием «сердечного горба».
Выпячивание в области рукоятки грудины, во 11 межреберье у грудины справа возникает при аневризме аорты, во II межреберье слева у грудины — при расширении легочного ствола. Однако надо учитывать, что деформация грудины и прилегающих к ней областей возможна и при патологии костного скелета после перенесенного рахита («куриная грудь»).
Слаженность межреберий слева от грудины наблюдается при выпотном перикардите. Выпячивание реберных дуг бывает наслед
ственным или в результате перенесенного рахита. Значительное выпячивание реберной дуги справа наступает при значительном увеличении печени в период декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Уплощение грудной клетки в прекардиалыюй области возможно при слипчевом перикардите, а также при выраженном левостороннем пневмофиброзе и патологии ребер.
Верхушечный толчок. Это oi раниченное ритмично пульсирgt;- ющее выпячивание межреберья в обласчи проекции верхушки сердца на переднюю iрудную счепку, чаще оно локализуется в \ межреберье чуть кнутри от срединно-ключичной линии. Выпячива ние обусловлено толчками уплошенной верхушки сердца во вре мя систолы. В фазу изометрического сокращения и изгнания сердце совершает вращательное движение вокруг сагитальной оси, верхушки при этом приподнимается, смещается вперед, приближаясь и прижимаясь к грудной стенке. Сокращенная мышца сильно уплотняется, что обесмечиBaei юлчкообразное выпячивание межреберья. В диа столу желудочков сердце разворачиваем в обратном намравле нии, в прежнее положение. Межреберный промежуюк в силу сво ей gt;лас1ичносчи шкже возвращаемся в прежнее положение. Если удар верхушки сердца приходится на ребро, то верхушечный толчок становится невидимым. Таким образом, верхушечный тлчок — это
oi              раниченное сисюлическое выпячивание межреберья.
Визуально верхушечный юлчок чаще определяекя у нормосчс ников и астеников, у лиц с тонким жировым и мышечным слоем, тонкой грудной стенкой. При утолщении грудной стенки (толстый слой жира или мышц), отдалении сердца от передней грудной стенки в горизонтальном положении пациента на спине, прикрытии сердца спереди легкими при глубоком вдохе и эмфиземе у пожилых, при узких межреберьях верхушечный толчок не виден. В общей сложности лишь у 50% пациентов можно увидеть верхушечный толчок.
Осмотр области верхушечного толчка проводится при фрон тальном освещении, а затем в боковом, для чего пациента надо повернуть на 30—45° правым боком к свету. Меняя угол освеще ния, можно легко заметить даже незначительные колебания меж реберья. Женщины при исследовании должны отводить левую мо лочную железу своей правой рукой вверх и вправо.
Сердечный толчок. Это разлитая пульсация всей прекардиальнои области. Однако в чистом виде это пульсацией назвать трудно, он^ больше напоминает ритмичное сотрясение в период систолы серл ца нижней половины грудины с прилегающими к ней концами
ребер, сочетающееся с эпигастральной пульсацией и пульсацией в области IV — V межреберий у левого края грудины, ну и, конечно, — с усиленным верхушечным толчком Сердечный толчок часто можно видеть у молодых людей с тонкой грудной стенкой, а также у эмоциональных субъектов при волнении, у многих людей после физической нагрузки.
В патологии сердечный толчок выявляется при нейроциркулятор- ной дистонии гипертензионного типа, при гипертонической болезни, тиреотоксикозе, при пороках сердца с гипертрофией обоих желудочков, при сморщивании передних краев легких, при опухолях заднего средостения с прижатием сердца к передней грудной стенке.
Визуальное исследование сердечного толчка проводится также как и верхушечного, вначале осмотр проводится при прямом, а затем боковом освещении, изменяя угол поворота до 90°.
При осмотре прекардиальной области надо обратить внимание на определенные места, где в норме пульсации нет, но ее наличие есть безусловный признак патологии.
Такими местами являются (рис. 3!8)\
  • Ill—IV межреберье у левого края грудины, наличие здесь пульсации у лиц среднего и пожилою возраста указывает на вероятность аневризмы левого желудочка;
  • IV—V межреберье у левого края грудины. Здесь пульсация имеет разлитой характер (ее еще называют «сердечной пульсацией»), она обусловлена сокращением гипертрофированного и дилати- рованного правого желудочка,
  • II межреберье справа у края грудины, это место проекции восходящей часги аорты, выраженная пульсация свидетельствует о ее расширении, об аневризме, обнажении аорты и ее приближении к грудной стенке из-за сморщивания легкого;
  • II межреберье слева у края грудины — место проекции конуса легочной артерии, появление пульсации в этой зоне наблюдается при приближении легочной артерии из-за сморщивания легкого, но главное — расширение конуса легочной артерии при легочной гипертензии (чаще пульсация во II и III межреберье бывает при митральном стенозе, открытом боталовом протоке).

Пульсация в югулярной ямке у большинства здоровых людей,
находящихся в покое, не видна. Она появляется у эмоциональных людей в период волнения и при физической нагрузке и обусловлена колебаниями дуги аорты при повышенном систолическом объеме. Наличие постоянной пульсации в югулярной ямке дает право


Рис. 318. Видимая пульсации в мрекардиалыюй облай и

  • справа во II межреберье, иульсация aopu.i,
  • слева во И межреберье - иульсация jiciочной аргерии,
  • слева в 111 — IV межреберьях у края грудины - пульсация аневризмы левого желудочка,
  • слева в IV—V межреберьях у фудины - пульсация правою желудочка.
  • эпигастральная пульсация в области мечевидною офостка - пульсация правого желудочка,
  • в V межреберье по срединно-ключичной линии - пульсация левого желудочка.

предположить гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, аневризму аорты, аортальную недостаточность. 

III. Исследование прекардиальной области.

ПЕРКУССИЯ.

Перкуссией определяют границы и ширину сосудистого пучка, границы, поперечник и конфигурацию сердца.

Правый контур сосудистого пучка и сердца в норме образован сверху верхней полой веной (до III ребра), книзу правым предсердием. Левый контур сверху образован левой частью дуги аорты и началом нисходящей аорты, книзу – легочным стволом, ушком левого предсердия (на уровне III ребра) и далее узкой полоской левого желудочка. Передняя поверхность сердца образована главным образом правым желудочком, непосредственно прилегающим к передней грудной стенке.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного; лежа сердце принимает более горизонтальную позицию и его поперечник несколько увеличивается. Относительную тупость сердца определяют тихой перкуссией, до притупления звука; абсолютную – тишайшей перкуссией до абсолютно тупого звука.

Симптомы

Методика определения

Клиническая оценка

1. Сердечный горб: нет, определяется.

Явное выбухание прекардиальной области за счет ребер и грудины (при исключении деформации за счет рахита или травмы).

Наблюдается при врожденных и приобретенных в детстве пороках сердца (дилятация камер и гиперфункция миокарда до окостенения ребер и грудины).

2. Болезненность в прекардиальной области: нет, определяется (указать, степень, локализацию).

Определяется путем последовательного ощупывания грудины, реберно-грудинных сочленений, ребер и межреберий в прекардиальной области.

Может быть обусловлена патологией позвоночника (шейно-грудной остеохондроз с корешковым синдромом), поражениями кожи, мышц, межреберных нервов, плевры, ребер, реберно-грудинных сочлений и грудины.

3. Сердечный толчок: нет, определяется.

Диффузная пульсация прекардиальной области (на глаз или на ощупь) вместе с грудиной, асинхронная с деятельностью сердца. Выбухания совпадает с началом систолы желудочков (с I тоном и пульсом сонной артерии).

Гиперфункция гипертрофированного правого желудочка, толкающего переднюю грудную стенку, к которой он непосредственно прилегает. Отрицательный сердечный толчок (западения в начале систолы) бывает при трикуспидальной недостаточности (резкое уменьшение объема правого желудочка) и при сращении листков перикарда.

4. Верхушечный толчок: нет, определяется, не определяется.

Устанавливают при осмотре спереди и сбоку IV - VII межреберий слева в зоне от окологрудинной до передней подмышечной линии по наличию локальной пульсации над верхушкой сердца (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и кнутри). Если верхушечный толчок явно не виден, его пытаются нащупать, положив ладонь правой руки на грудь пациента основанием кисти к грудине, а подушечки II - V пальцев установив в IV - VII межреберьях по переднеподмышечной линии. Пальцы медленно продвигают по межреберьям до того места, где один из них начинает ощущать

Верхушечный толчок представляет собой пульсацию в виде выбуханий ограниченного участка межреберья, обусловленных систолическими толчками верхушки левого желудочка. Верхушечный толчок как в норме, так и в патологии может не определяться (закрыт ребром, эмфизема легких, узкие межреберья, толстая грудная стенка). Если верхушечный толчок определяется, оценивают 4 его свойства: локализацию, ширину, высоту и силу.

пульсацию. При необходимости исследование повторяют при наклоне пациента вперед и глубоком выдохе.

4. А. Локализация верхушечного толчка (в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии).

Устанавливают на глаз и на ощупь по наружному краю выпячивающегося участка межреберья.

1. При высоком стоянии диафрагмы верхушечный толчок смещается вверх и влево, при низком - вниз и вправо, при гидротораксе или пневмотораксе - в здоровую сторону, при плеврокардиальных спайках, сморщивании легкого - в больную сторону.

2. При дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево, затем и вниз (в VI - VII межреберья).

3. Смещается влево при значительной дилатации правого желудочка (оттесняет левый желудочек кнаружи).

4. Б. Ширина верхушечного толчка: локализованный, разлитой, не расширен (в норме 1-2 см и ощущается четко лишь одним пальцем кисти исследующего).

Устанавливают на глаз и (или) на ощупь, установив на него подушечки II - IV согнутых пальцев. Если верхушечный толчок четко ощущается двумя или более пальцами или определяется в 2-х межреберьях, его считают разлитым (расширенным).

1. Разлитой верхушечный толчок наблюдается при дилатации и гипертрофии левого желудочка.

2. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться при тонкой грудной стенке и широких межреберьях, сморщивании прилегающего к сердцу края легкого. Уменьшение или исчезновение верхушечного толчка может быть обусловлено

толстой грудной стенкой (ожирение, отек), узкими межреберьями, эмфиземой легких, накоплением жидкости в левой плевральной полости или в полости перикарда.

4. В. Высота верхушечного толчка: низкий, высокий ( в норме не более 0,5 см).

Оценивают на глаз по максимальной амплитуде колебаний в центре выпячивающегося участка межреберья.

1. Находится в обратной зависимости от толщины грудной стенки и ширины межреберий и в прямой зависимости от силы и скорости сокращений левого желудочка.

2. Увеличивается при гипертрофии и дилятации левого желудочка, физических и эмо­циональных нагрузках, высокой лихорадке, тиреотоксикозе; уменьша­ется при ослаблении сократительной функции левого желудочка.

4. Г. Сила верхушечного толчка: не усиленный, усиленный (в норме преодолевается легко).

Оценивают по степени усилия, которое надо приложить пальпирующими пальцами до полного его преодоления.

3. Усиленный верхушечный толчок типичен для гипертрофии миокарда левого желудочка. Резко усиленный разлитой и высокий верхушечный толчок характеризуют как резистентный, куполооб­разный, приподнимающий; он наблюдается при резкой гипертрофии и дилятации левого желудочка.

5. Локальная эктопическая пульсация (исключая верхушечный толчок ) в прекардиальной области: нет, определяется (в норме не определяется).

Устанавливают на глаз (осматривая спереди и сбоку), на ощупь (прикладывая плашмя средние и концевые фаланги II - V пальцев)

4. Локальная эктопическая пульсация над аортой или легочной артерией наблюдается при аневризме или значи­тельном расширении

1. Пульсация в эпигастрии: нет, определяется - за счет брюшной аорты, за счет правого желудочка (в норме за счет брюшной аорты).

Устанавливают на глаз. Пульсация за счет аорты более четко видна в положении больного лежа на спине и на выдохе. Пульсация за счет правого желудочка (передается через диафрагму) более четко выявляется в положении больного стоя и на вдохе (в связи с более низким стоянием диафрагмы).

Пульсация за счет аорты определяется в норме и при аневризме брюшной аорты; в последнем случае она прощупывается. Пульсация за счет правого желудочка возникает при его перегрузке с гиперфункцией и гипертрофией; она обычно сопровождается сердечным толчком.

2. Пульсация печени: не определяется, определяется, передаточная,

истинная (в норме не определяется).

Устанавливают на ощупь, если печень увеличена и пальпируется. Охватывают нижний край печени правой рукой, расположив большой палец на передней, остальные на нижнезадней ее поверхности. Если при этом ощущаются пульсаторные движения всей массы печени в одном направлении, констатируют передаточную пульсацию от правого желудочка (при движениях сверху вниз) или от брюшной аорты (при движениях сзади - наперед).

Передаточная пульсация печени от правого желудочка (он толкает ее через диафрагму) указывает на гиперфункцию правого желудочка и обычно сопровождается сердечным толчком . Передаточная пульсация печени от брюшной аорты может указывать на аневризму последней. Истинная пульсация печени может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности, когда при систоле правого желудочка кровь забрасывается в правое предсердие и

Расширение печени во всех направлениях

(набухание) констатируют истинную ее пульсацию.

печеночные вены. Истинная пульсация печени сопровождается положительным яремным пульсом.

3. Феномен качелей: нет,определяется (в норме не определяется).

Устанавливают на ощупь (правую ладонь кладут плашмя на печень, левую на прекардиальную

область) по наличию разнонаправленных (качательных) движений рук за счет сочетания систолических набухании печени с систолическим и западениями

прекардиальной области, т.е. с отрицательным сердечным толчком.

Может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности.

4. Симптом Плеши: не определяется, определяется (в норме не определяется).

Устанавливается попоявлению или

увеличению набухания яремных вен при надавливании на

увеличенную печень..

Признак застойной

печени при

правожелудочковой недостаточности (кровь выжимается в правое предсердие, верхнюю полую и яремные вены).

III. Исследование прекардиальной области.

ПЕРКУССИЯ.

Перкуссией определяют границы и ширину сосудистого пучка, границы, поперечник и конфигурацию сердца.

Правый контур сосудистого пучка и сердца в норме образован сверху верхней полой веной (до III ребра), книзу правым предсердием. Левый контур сверху образован левой частью дуги аорты и началом нисходящей аорты, книзу – легочным стволом, ушком левого предсердия (на уровне III ребра) и далее узкой полоской левого желудочка. Передняя поверхность сердца образована главным образом правым желудочком, непосредственно прилегающим к передней грудной стенке.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного; лежа сердце принимает более горизонтальную позицию и его поперечник несколько увеличивается. Относительную тупость сердца определяют тихой перкуссией, до притупления звука; абсолютную – тишайшей перкуссией до абсолютно тупого звука.

Симптомы

Методика определения

Клиническая оценка

1. Сердечный горб: нет, определяется.

Явное выбухание прекардиальной области за счет ребер и грудины (при исключении деформации за счет рахита или травмы).

Наблюдается при врожденных и приобретенных в детстве пороках сердца (дилятация камер и гиперфункция миокарда до окостенения ребер и грудины).

2. Болезненность в прекардиальной области: нет, определяется (указать, степень, локализацию).

Определяется путем последовательного ощупывания грудины, реберно-грудинных сочленений, ребер и межреберий в прекардиальной области.

Может быть обусловлена патологией позвоночника (шейно-грудной остеохондроз с корешковым синдромом), поражениями кожи, мышц, межреберных нервов, плевры, ребер, реберно-грудинных сочлений и грудины.

3. Сердечный толчок: нет, определяется.

Диффузная пульсация прекардиальной области (на глаз или на ощупь) вместе с грудиной, асинхронная с деятельностью сердца. Выбухания совпадает с началом систолы желудочков (с I тоном и пульсом сонной артерии).

Гиперфункция гипертрофированного правого желудочка, толкающего переднюю грудную стенку, к которой он непосредственно прилегает. Отрицательный сердечный толчок (западения в начале систолы) бывает при трикуспидальной недостаточности (резкое уменьшение объема правого желудочка) и при сращении листков перикарда.

4. Верхушечный толчок: нет, определяется, не определяется.

Устанавливают при осмотре спереди и сбоку IV - VII межреберий слева в зоне от окологрудинной до передней подмышечной линии по наличию локальной пульсации над верхушкой сердца (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и кнутри). Если верхушечный толчок явно не виден, его пытаются нащупать, положив ладонь правой руки на грудь пациента основанием кисти к грудине, а подушечки II - V пальцев установив в IV - VII межреберьях по переднеподмышечной линии. Пальцы медленно продвигают по межреберьям до того места, где один из них начинает ощущать

Верхушечный толчок представляет собой пульсацию в виде выбуханий ограниченного участка межреберья, обусловленных систолическими толчками верхушки левого желудочка. Верхушечный толчок как в норме, так и в патологии может не определяться (закрыт ребром, эмфизема легких, узкие межреберья, толстая грудная стенка). Если верхушечный толчок определяется, оценивают 4 его свойства: локализацию, ширину, высоту и силу.

пульсацию. При необходимости исследование повторяют при наклоне пациента вперед и глубоком выдохе.

4. А. Локализация верхушечного толчка (в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии).

Устанавливают на глаз и на ощупь по наружному краю выпячивающегося участка межреберья.

1. При высоком стоянии диафрагмы верхушечный толчок смещается вверх и влево, при низком - вниз и вправо, при гидротораксе или пневмотораксе - в здоровую сторону, при плеврокардиальных спайках, сморщивании легкого - в больную сторону.

2. При дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево, затем и вниз (в VI - VII межреберья).

3. Смещается влево при значительной дилатации правого желудочка (оттесняет левый желудочек кнаружи).

4. Б. Ширина верхушечного толчка: локализованный, разлитой, не расширен (в норме 1-2 см и ощущается четко лишь одним пальцем кисти исследующего).

Устанавливают на глаз и (или) на ощупь, установив на него подушечки II - IV согнутых пальцев. Если верхушечный толчок четко ощущается двумя или более пальцами или определяется в 2-х межреберьях, его считают разлитым (расширенным).

1. Разлитой верхушечный толчок наблюдается при дилатации и гипертрофии левого желудочка.

2. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться при тонкой грудной стенке и широких межреберьях, сморщивании прилегающего к сердцу края легкого. Уменьшение или исчезновение верхушечного толчка может быть обусловлено

толстой грудной стенкой (ожирение, отек), узкими межреберьями, эмфиземой легких, накоплением жидкости в левой плевральной полости или в полости перикарда.

4. В. Высота верхушечного толчка: низкий, высокий ( в норме не более 0,5 см).

Оценивают на глаз по максимальной амплитуде колебаний в центре выпячивающегося участка межреберья.

1. Находится в обратной зависимости от толщины грудной стенки и ширины межреберий и в прямой зависимости от силы и скорости сокращений левого желудочка.

2. Увеличивается при гипертрофии и дилятации левого желудочка, физических и эмо­циональных нагрузках, высокой лихорадке, тиреотоксикозе; уменьша­ется при ослаблении сократительной функции левого желудочка.

4. Г. Сила верхушечного толчка: не усиленный, усиленный (в норме преодолевается легко).

Оценивают по степени усилия, которое надо приложить пальпирующими пальцами до полного его преодоления.

3. Усиленный верхушечный толчок типичен для гипертрофии миокарда левого желудочка. Резко усиленный разлитой и высокий верхушечный толчок характеризуют как резистентный, куполооб­разный, приподнимающий; он наблюдается при резкой гипертрофии и дилятации левого желудочка.

5. Локальная эктопическая пульсация (исключая верхушечный толчок ) в прекардиальной области: нет, определяется (в норме не определяется).

Устанавливают на глаз (осматривая спереди и сбоку), на ощупь (прикладывая плашмя средние и концевые фаланги II - V пальцев)

4. Локальная эктопическая пульсация над аортой или легочной артерией наблюдается при аневризме или значи­тельном расширении

1. Пульсация в эпигастрии: нет, определяется - за счет брюшной аорты, за счет правого желудочка (в норме за счет брюшной аорты).

Устанавливают на глаз. Пульсация за счет аорты более четко видна в положении больного лежа на спине и на выдохе. Пульсация за счет правого желудочка (передается через диафрагму) более четко выявляется в положении больного стоя и на вдохе (в связи с более низким стоянием диафрагмы).

Пульсация за счет аорты определяется в норме и при аневризме брюшной аорты; в последнем случае она прощупывается. Пульсация за счет правого желудочка возникает при его перегрузке с гиперфункцией и гипертрофией; она обычно сопровождается сердечным толчком.

2. Пульсация печени: не определяется, определяется, передаточная,

истинная (в норме не определяется).

Устанавливают на ощупь, если печень увеличена и пальпируется. Охватывают нижний край печени правой рукой, расположив большой палец на передней, остальные на нижнезадней ее поверхности. Если при этом ощущаются пульсаторные движения всей массы печени в одном направлении, констатируют передаточную пульсацию от правого желудочка (при движениях сверху вниз) или от брюшной аорты (при движениях сзади - наперед).

Передаточная пульсация печени от правого желудочка (он толкает ее через диафрагму) указывает на гиперфункцию правого желудочка и обычно сопровождается сердечным толчком . Передаточная пульсация печени от брюшной аорты может указывать на аневризму последней. Истинная пульсация печени может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности, когда при систоле правого желудочка кровь забрасывается в правое предсердие и

Расширение печени во всех направлениях

(набухание) констатируют истинную ее пульсацию.

печеночные вены. Истинная пульсация печени сопровождается положительным яремным пульсом.

3. Феномен качелей: нет,определяется (в норме не определяется).

Устанавливают на ощупь (правую ладонь кладут плашмя на печень, левую на прекардиальную

область) по наличию разнонаправленных (качательных) движений рук за счет сочетания систолических набухании печени с систолическим и западениями

прекардиальной области, т.е. с отрицательным сердечным толчком.

Может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности.

4. Симптом Плеши: не определяется, определяется (в норме не определяется).

Устанавливается попоявлению или

увеличению набухания яремных вен при надавливании на

увеличенную печень..

Признак застойной

печени при

правожелудочковой недостаточности (кровь выжимается в правое предсердие, верхнюю полую и яремные вены).

Пальпация прекордиальной области — Мегаобучалка

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава).

 

Обследование больных с заболеваниями

сердечно-сосудистой системы.

 

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

 

Жмуров В.А., Осколков С.А.,

Яркова В.Г., Решетникова Т.В., Фролова А.Б.

 

Тюмень 2010г.

 

Учебно-методическоепособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

 

Подготовили: профессор д.м.н. Осколков С.А., доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В., к.м.н. Фролова А.Б.

Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.

 

 

Утверждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

« 16 » сентября 2008г. Протокол № 2.

Заведующий кафедрой,

Профессор, д.м.н. Жмуров В.А.

 

 

Председатель ЦМК, доцент, к.м.н. Шорохова Т.Д.

« 8 » октября 2008 год Протокол № 1.

 

 

Рецензент: Профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюм ГМА д.м.н. Дороднева Е.Ф.

 

Утверждено ЦКМС Тюменской государственной медицинской

академии « 27 » января 2010г

 

 

1. Тема занятия: Расспрос и осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Осмотр и пальпация сердечной области.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

Заболевания сердечно- сосудистой одна из актуальнейших проблем общества. В связи с широким распространением заболеваний сердца отмечается рост числа инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. По данным ВОЗ (2007год) сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности в промышленно-развитых странах, что ведет к значительному сокращению средней продолжительности жизни населения в Российской Федерации: для женщин это 65 лет, а для мужчин 55 лет. Грамотная и своевременная диагностика заболеваний сердца, основанная на клиническом исследовании пациентов позволяет проводить адекватное лечение больным, что в свою очередь улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность.



4. Цель обучения:

Научиться обследовать больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация сердечной области).

5. Задачи:

Знать:

- Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- Патогенез симптомов и синдромов, которые могут наблюдаться у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

Уметь:

- выявлять основные жалобы у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- выяснять возможную причину заболевания и факторы риска развития заболеваний сердечно- сосудистой системы

- проводить общий осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

- проводить осмотр сердечной области

- проводить пальпацию сердечной области

- анализировать полученные данные и интерпретировать в устной и письменной форме

6. Воспитательный компонент.

При общении с больным преподаватель на собственном примере должен показывать студентам культуру речи и поведения. Научить студентов не употреблять перед больным непонятных, а тем более грубых слов и выражений. Научить студентов терпеливо и внимательно выслушивать больного. В конце беседы необходимо поблагодарить больного.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Схема истории болезни

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Проекция отделов сердца на переднюю грудную стенку

3. Методику и технику расспроса и общего осмотра больных.

4. Круги кровообращения.

 

10.Вопросы для самоподготовки:

1. Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

2. Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

3. Данные осмотра больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы (лицо, изменение кожи и подкожно- жирового слоя, состояние мышечной и костно- суставной систем, грудной клетки, живота)

4. Осмотр периферических артерий и вен

5. Методика осмотра области сердца и ее диагностическое значение

6. Методика пальпации области сердца и ее диагностическое значение

7. Методика исследования свойств пульса лучевых артерии.

8. Характеристика свойств пульса лучевых артерии

9. Диагностическое значение осмотра и пальпации периферических артерий и вен при заболеваниях системы сердечно- сосудистой системы.

11. Практическая работа с ориентировочной основой действия:

1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска. Выявление при общем осмотре изменений положе­ния тела, кожи и видимых слизистых оболочек, отеков, при осмотре гр. кле­тки изменение ее формы, частоты дыхания в мин., глубины дыхания, ритма, пульсаций в области сердца и др. Постановка синдромного диагноза в типичном случае.

2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят исследование больных в палате.

3. Обсуждение данных исследования каждого больного.

 

Основные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы:

1. Боли в области сердца ( коронарогенные и некоронарогенные).

2. Одышка, кашель, кровохарканье.

3. Отеки нижних конечностей.

4. Тяжесть ( или боль) в правом подреберье

5. Сердцебиение ( перебои в работе сердца)

6. Слабость, недомогание, потливость, нарушение сна.

 

Осмотр пациентов с заболеванием сердечно- сосудистой системы. Необходимые условия для проведения осмотра:

1. Обнажение пациента по пояс.

2. Положение пациента – вертикальное, можно вертикально сидя.

3. Температура в помещении 20-24 градуса.

4. Осмотр проводится в 2х проекциях: в прямом освещении и боковом (левым боком к источнику света).

 

Последовательность осмотра :

Оценить положение больного (ортопное, на правом боку и т.д.)

Оценка окраски кожных покровов (наличие цианозов, бледность)

Оценка состояния подкожной клетчатки, отеков.

Осмотр прекордиальной области (левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины).

Осмотр смежных прекордиальной областей (яремная ямка, эпигастральная область, правое подреберье)

Осмотр поверхностных сосудов (головы, шеи, туловища, конечностей).

 

Правила осмотра прекордиальной области:

· Осмотр проводится против часовой стрелки, слева-направо.

· Первый момент-оценка наличия деформации в области сердца - левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины.

· Второй момент-фиксация взгляда в 5 межреберье на 1-1,5 см. медиальнее левой срединно-ключичной линии (в области верхушечного толчка)

· Третий момент- фиксация взгляда в 4-5 межреберье по левому краю грудины (оцениваем наличие сердечного толчка).

· Четвертый момент - фиксация взгляда под мечевидным отростком (оцениваем наличие эпигастральной пульсации).

· Пятый момент – осмотр во 2 межреберье слева от грудины (ствол легочной артерии).

· Шестой момент- осмотр яремной ямки( дуга аорты)

· Седьмой момент- осмотр 2го межреберья справа от грудины (восходящий отдел аорты).

· Восьмой момент – осмотр правого подреберья (оценка наличия печеночной пульсации).

· Девятый момент - Осмотр сосудов головы, шеи, туловища, конечностей.

 

 

Пальпация прекордиальной области.

Проводится для определения свойств верхушечного толчка, а также для обнаружения невидимых при осмотре сердечный толчок, загрудиную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен кошачьего мурлыканья в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может определяться как в систолу так и в диастолу.

Пальпация проводится в строгой последовательности: верхушечный толчок, сердечный толчок, ствол легочной артерии, дуга аорты, восходящая часть аорты, печеночная пульсация, эпигастральная пульсация.

Правила проведения пальпации сердечной области: пальпация проводится против часовой стрелки, слева-направо. Этапы пальпации сердечной области :

· Правую ладонь плашмя накладывают в поперечном направлении в прекордиальную область таким образом, чтобы основание правой ладони лежало на нижней трети грудины, а указательный, средней и безымянный пальцы расположились соответственно в 4, 5, 6 межреберьях., причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Если верхушечный толчок не обнаружен, постепенно смещают пальцы в латеральном направлении.

· В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца 2, 3, 4 пальцы смыкаются между собой и располагаются вдоль пульсирующего участка межреберья, определяя свойства верхушечного толчка.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами накладывается плашмя на левую половину грудной клетки вертикально, так, чтобы наружный край указательного пальца был расположен по левой грудиной линии. Оценивается наличие сердечного толчка.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами перемещается плашмя вверх и устанавливается таким образом, чтобы средняя и ногтевая фаланги пальцев закрыли 2 межреберье слева. Оценивается наличие пульсации легочного ствола.

· Ногтевыми фалангами 2,3, 4 пальцев пальпируется яремная ямка. Оцениваем наличие пульсации дуги аорты.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами перемещается плашмя вправо и устанавливается таким образом, чтобы средняя и ногтевая фаланги пальцев закрыли 2 межреберье справа. Оценивается наличие пульсации восходящей части аорты.

· Пальпация правого подреберья. Определение печеночной пульсации.

· Пальпация эпигастральной области.

Исследование пульса: Проводится на лучевой артерии в дистальной части предплечья. Врач встает перед больным и охватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье–правой рукой. Ладони врача лежат на разгибательной поверхности предплечий больного, большой палец охватывает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного отростка и плавно надавливает ими до появления отчетливой пульсации. Одновременно на двух руках оценивается синхронность пульса (величина пульса на двух руках). Ритмичность, наполнение, частоту, наличие дефицита пульса, напряжение и состояние сосудистой стенки оценивается на одной руке.

 

12. Тесты:

1. Для центрального цианоза характерно:

а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз

б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный цианоз

 

2. Перечислите основные жалобы пациентов с заболевание сердца:

а) боли в правом подреберье

б) отеки на ногах

в) одышка при физической нагрузке

г) слабость, утомляемость

д) кашель с выделением скудного количесва мокроты.

е) боли в правой половине грудной клетки

ж) судороги нижних конечностей.

 

3. При пальпации сердечной области оценивается :

а) наличие сердечного горба

б) положительный венный пульс

в) наличие верхушечного толчка.

г) наличие сердечного толчка.

д) пульсации легочного ствола, дуги аорты и восходящего отдела аорты

е) свойства верхушечного толчка.

 

4. При осмотре области сердца можно выявить:

а) силу верхушечного точка

б) локализацию верхушечного толчка

в) площадь верхушечного толчка

г) феномен кошачьего мурлыканья

 

5. О чем может свидетельствовать усиленная пульсация в III-IV межреберье слева от грудины, не распространяющаяся на эпигастральную область?

а) гипертрофия и дилатация левого желудочка

б) гипертрофия и дилатация правого желудочка

в) гипертрофия и дилатация левого предсердия

г) аневризма левого желудочка

д) расширение легочной артерии.

 

6.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА У ЛЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ?

а) гипертрофия правого предсердия

б) гипертрофия левого желудочка

в) гипертрофия правого желудочка

 

7. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ АД ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ?

а) систолическое повышается

б) систолическое понижается

в) систолическое в норме

г) диастолическое в норме

д) диастолическое повышается

е) диастолическое понижается

 

8. ВЫБЕРИТЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВНЕШНЕМ ОСМОТРЕ:

а) пульсация сонных и височных артерий

б) гиперемия кожных покровов

в) бледность

г)симптом Мюссе

д) симптом Квинке

е) геморраргии

ж) ослабление верхушечного толчка

з) усиление и смещение вниз верхушечного толчка

9. ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ ПОВЫШАЕТСЯ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ?

а) гипертония

б) гипотония

в) миокардит

г) недостаточность сердца

д) недостаточность сосудов

ж) сдавление полых вен

10. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ИМЕЕТ НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТАНИЕ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ?

а) Атеросклероз

б) гипертония

в) недостаточность клапанов аорты

г) инфаркт миокарда

11. ВЫБЕРИТЕ "ФАКТОРЫ РИСКА" ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

а) гипертония

6) диабет

в) гастрит

г) курение

д) ожирение

е) ангины

ж) простуды

з) стрессы

Эталоны ответов

1. а 2. а,б,в,г,д 3. в,г,д,е 4. б 5. г 6. в 7. а,е 8. а,в,г, д, е, з 9. г,ж 10. в 11. а,б,г,д,з  

Тесты итогового контроля.

(ситуационные задачи)

ЗАДАЧА 1.

ОСМОТР СЕРДЦА: Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз в V межреберье по срединно- ключичной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок в V межреберье по срединно- ключичной линии усилен, приподнимающий, концентрированный. Сердечный толчок и эпигастральная пульса­ция не выявляется.

 

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

 

ЗАДАЧА 2.

В отделение поступил больной П., 62 года, пенсионер.

ЖАЛОБЫ: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, и купирующиеся после приема нитроглицерина;

на одышку в покое, усиливающуюся при неболь­шом физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы удушья по ночам,

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и после приема нитроглицерина. Через I год присту­пы загрудинных болей участились и стала возникать при мень­шей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две неделя назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, усили­лась одышка при ходьбе и даже в покое, появился сухой ка­шель.

ОСМОТР: Отмечаются полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности ?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности ?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ?

 

ЗАДАЧА 3.

ОСМОТР СЕРДЦА: Видны на глаз сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация. Верхушеч­ный толчок не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на I см

кнутри от левой срединно- ключичной линии, обычный.

В области абсолют­ной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

 

ЗАДАЧА 4.

В отделение поступил больной Р.,58 лет, инвалид II группы.

ЖАЛОБЫ; На отеки ног, тупые ноющие боли в правом под­реберье, на увеличение живота в объеме, на слабость, быструю утомляемость; на кашель с отделением гнойной мокроты с не­приятным запахом и прожилками крови ( до 200 мл мокроты в сутки ), на одышку,

АНАМНЕЗ: В течение 17 лет страдает хроническим брон­хитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стали появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилились одышка, оте­ки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Отмечаются значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".

ВОПРОСЫ:

1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

3. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?

5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?

6. Есть ли признаки синдрома артериальной гипертензии?

 

ЗАДАЧА 5.

В отделение поступил больной С.,32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются про­жилки крови; на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в области сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье. I месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

- Коронарная недостаточность

- Поражение сердца ревматической этиологии

- Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

 

ЗАДАЧА 6.

ОСМОТР СЕРДЦА; Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз, усилен­ный, разли­той, смещен­ный до перед­ней аксиллярной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок расположен в VI межреберье по передней акселлярной линии, разлитой, усиленный. Сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация не выявляются.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО ?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

 

ЗАДАЧА 7.

В отделение поступила больная М.,49 лет, преподава­тель средней школы.

ЖАЛОБЫ: На сальные головные боли, усиливающиеся к ве­черу и сопровождающиеся тошнотой; на головокружении при ходьбе; на мелькание "мушек" перед глазами; на колющие и ноющие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II- IV межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируется после приема нитроглицерина.

АНАМНЕЗ: Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделе­ние больницы. После выписки из стационара в течение 4-5 месяцев чувствовала себя хорошо, но затем вновь стали бес­покоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно.

Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается гиперемия ли­ца. Цианоза и периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

 

ЗАДАЧА 8.

В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инже­нер электромеханического завода.

ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной с иррадиацией в ле­вое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купи­рующиеся в покое и после приема нитроглицерина; на слабость, раздражительность, плохой сон.

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Об­ратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглице­рин. Около года назад был госпитализирован в терапевтичес­кое отделение больницы в связи с резким учащением и усиле­нием болей в сердце. В течение недели находился на строгом постельной режиме, который был затем отменен. Выписан через две недели с улучшением.

Настоящее ухудшение отмечает в течение 2,5 недель, ког­да вновь участились и усилились загрудинные боли, появились слабость, раздражительность, плахой сон.

Курит в течение 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности ?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности ?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ?

 

ЗАДАЧА 9.

В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка.

ЖАЛОБЫ: На боли колющего и сжимающего характера в об­ласти сердца, неинтенсивные, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37.3°С, больше по вечерам.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы недели спустя по­явились припухлость и болезненность при движениях в луче­запястных суставах и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37,0 -37.3°С. К врачам не обращалась, ни­чем не лечилась. Через 5-4 дня болезненность в коленном су­ставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястных суста­вах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в обла­сти сердца и перебои в работе сердца.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается покраснение ко­жи и припухлость в области лучезапястных суставов и болез­ненность при движении в них. Объем активных движений в них ограничен. Температура тела - 37.2°С. Цианоза, отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

Ответы на задачи:

1. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2. Поражение сердца ревматической этиологии, сердечной недостаточности нет.

3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка

4. Есть признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности

5. Поражение сердца ревматической этиологии. Есть признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

6. Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

7. Синдром артериальной гипертензии. Отсутствуют признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

8. Коронарная недостаточность. Нет признаков лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

9. Коронарная недостаточность. Есть признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности.

 

13. Список тем по УИРС:

1. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных митральными пороками.

2. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных аортальными пороками.

3.Изложение полученных при исследовании данных в медицинской документации.

 

1. Тема занятия: Перкуссия сердца.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы

Перкуссия сердца является одним из основных клинических мето­дов исследовании сердечно-сосудистой системы. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и размеры со­судистого пучка. Определив конфигурацию сердца, врач уже может иметь представление о состоянии отдельных отделов сердца. Увеличе­ние размеров сосудистого пучка позволяет сделать вывод о поражении аорты и крупных сосудов больного.

 

4. Цели обучения:

Освоить метод перкуссии сердца.

5. Задачи:

Знать:

- анатомическое взаиморасположение сердца, и легких.

- топографические линии, разделяющие грудную клетку по вертикали,

- основные правила перкуссии,

- особенности громкой, тихой и тишайшей перкуссии,

- последовательность определения относительной, абсолютной тупости сердца,

- контуры сердца, элементы «дуги», составляющие правый и левый контуры сердца,

- проекцию контуров сердца на переднюю грудную клетку,

- понятие о нормальной,1 митральной, аортальной конфигурации сердца и конфигурации сердца при перикардите.

 

Уметь:

- определить границы относительной тупости сердца,

- определить границы контуров сердца,

- определить границы и ширину сосудистого пучка,

- определить поперечник сердца,

- определить границы абсолютной тупости сердца,

- уметь записать данные перкуссии сердца.

 

6. Воспитательный компонент.

При разборе темы " перкуссия сердца" ассистент имеет возмож­ность продемонстрировать один из главных законов диалектики - закон перехода количества в качество. При длительном существовании у больного аортального порока происходит гипертрофия левого желудочка, а гипертрофия левого желудочка приведет к формированию аортальной конфигурации сердца. Наличие в течение длительного вре­мени стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия приводят к формированию митральной конфигурации сердца.

Изучая данную тему, следует от­метить вклад отечественных ученых в совершенствовании методики перкуссии сердца. В частности следует отметить заслуги М.Г.Курлова. Им была усовершенствована так называемая ортоперкуссия, или саггитальная перкуссия. Способ заключается в том, что при определении левой границы сердца перкуссию необходимо про­водить все время в направлении перпендикулярном к передней поверх­ности самого сердца, а не к боковой поверхности грудной стенки.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с границами относительной, абсолютной тупости сердца и различными конфигурациями сердца.

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Дермографы - 5-6 штук.

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

7. Схема истории болезни

 

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Размеры атрио-вентрикулярных отверстий, устья аорты.

3. Толщина стенки и объем предсердий и желудочков.

10.Вопросы для самоподготовки:

1.Роль метода перкуссии в исследовании сердечно-сосудистой системы.

2.Понятие об относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Проекция отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

4. Основные вертикальные топографические линии грудной клет­ки.

5. Методика и техника определения относительной тупости сердца.

6. Методика и техника определения абсолютной тупости, сердца.

7. Методика и техника определения границ сосудистого пучка и его ширины.

8. Методика и техника определения поперечника сердца.

9. Понятие о митральной, аортальной, нормальной и трапецевидной конфигурации сердца.

Необходимые условия для проведения перкуссии сердца:

При определении границ сердца больного обнажают по пояс, положение больного вертикальное, можно сидя со спущенными на пол ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Перкуссию проводят по межреберьям. При определении границ сердца палец- плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными и малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной клетки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обоих сторон и сверху легкие, напротив, содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочной звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют удары средней силы, а для границ абсолютной тупости- тихие перкуторные удары.

11.Практическая работа с ориентировочной основой действия:

Схема ориентировочной основы действия.

III. Исследование прекардиальной области.

ПЕРКУССИЯ.

Перкуссией определяют границы и ширину сосудистого пучка, границы, поперечник и конфигурацию сердца.

Правый контур сосудистого пучка и сердца в норме образован сверху верхней полой веной (до III ребра), книзу правым предсердием. Левый контур сверху образован левой частью дуги аорты и началом нисходящей аорты, книзу – легочным стволом, ушком левого предсердия (на уровне III ребра) и далее узкой полоской левого желудочка. Передняя поверхность сердца образована главным образом правым желудочком, непосредственно прилегающим к передней грудной стенке.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного; лежа сердце принимает более горизонтальную позицию и его поперечник несколько увеличивается. Относительную тупость сердца определяют тихой перкуссией, до притупления звука; абсолютную – тишайшей перкуссией до абсолютно тупого звука.

Симптомы

Методика определения

Клиническая оценка

1. Сердечный горб: нет, определяется.

Явное выбухание прекардиальной области за счет ребер и грудины (при исключении деформации за счет рахита или травмы).

Наблюдается при врожденных и приобретенных в детстве пороках сердца (дилятация камер и гиперфункция миокарда до окостенения ребер и грудины).

2. Болезненность в прекардиальной области: нет, определяется (указать, степень, локализацию).

Определяется путем последовательного ощупывания грудины, реберно-грудинных сочленений, ребер и межреберий в прекардиальной области.

Может быть обусловлена патологией позвоночника (шейно-грудной остеохондроз с корешковым синдромом), поражениями кожи, мышц, межреберных нервов, плевры, ребер, реберно-грудинных сочлений и грудины.

3. Сердечный толчок: нет, определяется.

Диффузная пульсация прекардиальной области (на глаз или на ощупь) вместе с грудиной, асинхронная с деятельностью сердца. Выбухания совпадает с началом систолы желудочков (с I тоном и пульсом сонной артерии).

Гиперфункция гипертрофированного правого желудочка, толкающего переднюю грудную стенку, к которой он непосредственно прилегает. Отрицательный сердечный толчок (западения в начале систолы) бывает при трикуспидальной недостаточности (резкое уменьшение объема правого желудочка) и при сращении листков перикарда.

4. Верхушечный толчок: нет, определяется, не определяется.

Устанавливают при осмотре спереди и сбоку IV - VII межреберий слева в зоне от окологрудинной до передней подмышечной линии по наличию локальной пульсации над верхушкой сердца (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и кнутри). Если верхушечный толчок явно не виден, его пытаются нащупать, положив ладонь правой руки на грудь пациента основанием кисти к грудине, а подушечки II - V пальцев установив в IV - VII межреберьях по переднеподмышечной линии. Пальцы медленно продвигают по межреберьям до того места, где один из них начинает ощущать

Верхушечный толчок представляет собой пульсацию в виде выбуханий ограниченного участка межреберья, обусловленных систолическими толчками верхушки левого желудочка. Верхушечный толчок как в норме, так и в патологии может не определяться (закрыт ребром, эмфизема легких, узкие межреберья, толстая грудная стенка). Если верхушечный толчок определяется, оценивают 4 его свойства: локализацию, ширину, высоту и силу.

пульсацию. При необходимости исследование повторяют при наклоне пациента вперед и глубоком выдохе.

4. А. Локализация верхушечного толчка (в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии).

Устанавливают на глаз и на ощупь по наружному краю выпячивающегося участка межреберья.

1. При высоком стоянии диафрагмы верхушечный толчок смещается вверх и влево, при низком - вниз и вправо, при гидротораксе или пневмотораксе - в здоровую сторону, при плеврокардиальных спайках, сморщивании легкого - в больную сторону.

2. При дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево, затем и вниз (в VI - VII межреберья).

3. Смещается влево при значительной дилатации правого желудочка (оттесняет левый желудочек кнаружи).

4. Б. Ширина верхушечного толчка: локализованный, разлитой, не расширен (в норме 1-2 см и ощущается четко лишь одним пальцем кисти исследующего).

Устанавливают на глаз и (или) на ощупь, установив на него подушечки II - IV согнутых пальцев. Если верхушечный толчок четко ощущается двумя или более пальцами или определяется в 2-х межреберьях, его считают разлитым (расширенным).

1. Разлитой верхушечный толчок наблюдается при дилатации и гипертрофии левого желудочка.

2. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться при тонкой грудной стенке и широких межреберьях, сморщивании прилегающего к сердцу края легкого. Уменьшение или исчезновение верхушечного толчка может быть обусловлено

толстой грудной стенкой (ожирение, отек), узкими межреберьями, эмфиземой легких, накоплением жидкости в левой плевральной полости или в полости перикарда.

4. В. Высота верхушечного толчка: низкий, высокий ( в норме не более 0,5 см).

Оценивают на глаз по максимальной амплитуде колебаний в центре выпячивающегося участка межреберья.

1. Находится в обратной зависимости от толщины грудной стенки и ширины межреберий и в прямой зависимости от силы и скорости сокращений левого желудочка.

2. Увеличивается при гипертрофии и дилятации левого желудочка, физических и эмо­циональных нагрузках, высокой лихорадке, тиреотоксикозе; уменьша­ется при ослаблении сократительной функции левого желудочка.

4. Г. Сила верхушечного толчка: не усиленный, усиленный (в норме преодолевается легко).

Оценивают по степени усилия, которое надо приложить пальпирующими пальцами до полного его преодоления.

3. Усиленный верхушечный толчок типичен для гипертрофии миокарда левого желудочка. Резко усиленный разлитой и высокий верхушечный толчок характеризуют как резистентный, куполооб­разный, приподнимающий; он наблюдается при резкой гипертрофии и дилятации левого желудочка.

5. Локальная эктопическая пульсация (исключая верхушечный толчок ) в прекардиальной области: нет, определяется (в норме не определяется).

Устанавливают на глаз (осматривая спереди и сбоку), на ощупь (прикладывая плашмя средние и концевые фаланги II - V пальцев)

4. Локальная эктопическая пульсация над аортой или легочной артерией наблюдается при аневризме или значи­тельном расширении

1. Пульсация в эпигастрии: нет, определяется - за счет брюшной аорты, за счет правого желудочка (в норме за счет брюшной аорты).

Устанавливают на глаз. Пульсация за счет аорты более четко видна в положении больного лежа на спине и на выдохе. Пульсация за счет правого желудочка (передается через диафрагму) более четко выявляется в положении больного стоя и на вдохе (в связи с более низким стоянием диафрагмы).

Пульсация за счет аорты определяется в норме и при аневризме брюшной аорты; в последнем случае она прощупывается. Пульсация за счет правого желудочка возникает при его перегрузке с гиперфункцией и гипертрофией; она обычно сопровождается сердечным толчком.

2. Пульсация печени: не определяется, определяется, передаточная,

истинная (в норме не определяется).

Устанавливают на ощупь, если печень увеличена и пальпируется. Охватывают нижний край печени правой рукой, расположив большой палец на передней, остальные на нижнезадней ее поверхности. Если при этом ощущаются пульсаторные движения всей массы печени в одном направлении, констатируют передаточную пульсацию от правого желудочка (при движениях сверху вниз) или от брюшной аорты (при движениях сзади - наперед).

Передаточная пульсация печени от правого желудочка (он толкает ее через диафрагму) указывает на гиперфункцию правого желудочка и обычно сопровождается сердечным толчком . Передаточная пульсация печени от брюшной аорты может указывать на аневризму последней. Истинная пульсация печени может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности, когда при систоле правого желудочка кровь забрасывается в правое предсердие и

Расширение печени во всех направлениях

(набухание) констатируют истинную ее пульсацию.

печеночные вены. Истинная пульсация печени сопровождается положительным яремным пульсом.

3. Феномен качелей: нет, определяется (в норме не определяется).

Устанавливают на ощупь (правую ладонь кладут плашмя на печень, левую на прекардиальную

область) по наличию разнонаправленных (качательных) движений рук за счет сочетания систолических набухании печени с систолическим и западениями

прекардиальной области, т.е. с отрицательным сердечным толчком.

Может наблюдаться при выраженной трикуспидальной недостаточности.

4. Симптом Плеши: не определяется, определяется (в норме не определяется).

Устанавливается по появлению или

увеличению набухания яремных вен при надавливании на

увеличенную печень..

Признак застойной

печени при

правожелудочковой недостаточности (кровь выжимается в правое предсердие, верхнюю полую и яремные вены).

Прекардиальная область это - Все про холестерин

Содержание статьи

Что делать, если кровит после прижигания эрозии шейки матки?

Многие годы безуспешно боретесь с ХОЛЕСТЕРИНОМ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно снизить холестерин просто принимая каждый день...

Читать далее »

 

В большинстве случаев, кровь после прижигания эрозии не говорит о развивающейся патологии, угрожающей здоровью и жизни женщины.

Однако если объем выделений значительный (больше чем при обычных менструациях), то стоит незамедлительно обратиться к лечащему врачу и пройти необходимые смотровые процедуры, выявляющие стадию развития осложнений и предупреждающие их прогрессирование.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для снижения холестерина наши читатели успешно используют Aterol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Виды и методы лечения

Чтобы иметь возможность оценить степень риска появления осложнений после прижигания, необходимо ознакомиться с общим понятием эрозии шейки матки.

Принято считать, что это перерождение естественного эпителия в цилиндрические клетки, морфологически отличные от своих предшественников, однако это немного не соответствует истине.

Эрозии бывают двух типов:

  • Истинная;
  • Врожденная.

Истинная представляет собой слущивание наружного, защитного эпителия шейки матки с последующим оголение живой ткани, находящейся под покрывающим ее слизистым слоем.

Образование не является болезненным для женщины, так как шейка матки изначально лишена болевых рецепторов, а боли во время родов вызваны исключительно сокращением растянутых мышц матки.

Безболезненное протекание патологии – это реальная проблема в ее диагностике и предупреждении нежелательных последствий в виде онкологии. Изменение возможно выявить лишь во время периодических осмотров с помощью обычного зеркала гинеколога.

  • Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

    Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).Задать вопрос>>

    Лечение истинной эрозии крайне затруднительно и сопровождается, по большей части, обильными мажущими выделениями в первые три недели, так как патологического нароста нет, и прижигающий прибор напрямую вступает в контакт с живыми активно кровоснабжаемыми тканями.

    Впоследствии образуется корочка, которая со временем сходит и на ее месте образуется здоровый эпителий.

    Врожденная эрозия возникает при:

    • Резком скачке гор
  • Сердечно-лёгочная реанимация — Википедия

    Отработка СЛР на манекене.

    Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР), сердечно-лёгочно-мозговая реанимация — комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти.

    Включает компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) на глубину 5—6 см со скоростью 100—120 нажатий в минуту[1]. Проводящий реанимацию также может осуществлять искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание). Текущие рекомендации для взрослых пострадавших делают акцент на компрессиях грудной клетки; для неспециалистов рекомендуется упрощённый метод, включающий только компрессии[2]. В то же время если делать только компрессии детям, это может привести к худшим результатам[3]. Соотношение компрессий и вдохов должно быть 30 к 2 для взрослых.

    Сама по себе СЛР, как правило, не приводит к восстановлению работы сердца. Её главная цель — восстановить частичный поток насыщенной кислородом крови к мозгу и сердцу, чтобы отсрочить омертвение тканей. Для восстановления нормального сердечного ритма требуется дефибрилляция.

    Начинать СЛР пострадавшего необходимо как можно раньше. При этом наличие двух из трёх признаков клинической смерти — отсутствие сознания, дыхания и пульса — достаточные показания для её начала. Основателем сердечно-лёгочной реанимации считается австрийский врач Петер Сафар, по имени которого назван тройной приём Сафара.

    • Отсутствие сознания
    • Отсутствие дыхания
    • Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях)

    Если реаниматолог или реаниматор (проводящий реанимацию человек) не определил пульс на сонной артерии (или не умеет его определять), то следует считать, что пульса нет, то есть произошла остановка кровообращения. В соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению сердечно-легочной реанимации» Европейского Совета по реанимации 2010 г. показаниями к началу проведения базовых реанимационных мероприятий служат только отсутствие дыхания и сознания.

    Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA включает следующие элементы:

    1. Скорейшее распознание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи
    2. Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия
    3. Своевременная дефибрилляция
    4. Эффективная интенсивная терапия
    5. Комплексная терапия после остановки сердца

    Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. изменён порядок проведения сердечно лёгочной реанимации с ABCDE на CABED. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.

    С[править | править код]

    Circulation, обеспечение циркуляции крови.

    Обеспечивается массажем сердца. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путём движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха больше 10 сек.

    A[править | править код]

    Airway, проходимость дыхательных путей.

    • выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (генерализованный цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов и движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.)Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.
    • выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приёмы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO2 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%).

    В[править | править код]

    Breathing, то есть «дыхание».

    По рекомендации Американской Ассоциации сердечных заболеваний (от 2010 года) неподготовленный очевидец производит только непрямой массаж сердца до прибытия медиков

    Дыхание реаниматолог проводит дыхательным мешком. Дыхание «изо рта в рот» опасно инфицированием. Методику см. ниже.

    D[править | править код]

    Disability, неврологический статус.

    • оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания;
    • выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.

    Е[править | править код]

    Exposure, внешний вид.

    • оценить состояние кожных покровов и слизистых, отделяемое по дренажам;
    • выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.

    Комплекс реанимационных мероприятий[править | править код]

    Перечислены составные части комплекса реанимационных мероприятий

    Прекардиальный удар[править | править код]

    Схема проведения непрямого массажа сердца.

    Единственное показание для проведения прекардиального удара — остановка кровообращения, произошедшая в вашем присутствии в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора. Противопоказание — возраст ребёнка менее 8 лет, масса тела менее 15 кг.

    Пострадавшего укладывают на твердую поверхность. Указательный палец и средний палец необходимо положить на мечевидный отросток. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.

    В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно эффективной, однако некоторые специалисты настаивают на достаточной клинической эффективности для использования при экстренной реанимации.[4]

    Компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца)[править | править код]

    Непрямой массаж сердца ребёнку.

    Оказание помощи проводится на ровной, жёсткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции лёгких, и на определение пульса на сонной артерии. Компрессия должна проводиться на глубину не менее 5 см (для взрослых)(рекомендации АНА по СЛР 2011).

    Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой не менее 100 в минуту, по возможности ритмично. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником.

    При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Давите резко, давите часто (рекомендации АНА по СЛР 2011) Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами:

    — соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-лёгочную реанимацию.

    Для немедиков — при нахождении точки компрессии возможно расположение рук по центру грудной клетки, между сосками.

    Новорождённым детям непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям — двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.

    Признаки эффективности:

    • появление пульса на сонной артерии
    • порозовение кожи
    • рефлекс зрачков на свет

    При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затруднённый вдох.

    Искусственная вентиляция лёгких[править | править код]

    закрытые
    дыхательные пути
    открытые
    дыхательные пути
    Дыхательные пути на срезе головы. Слева до, справа после запрокидывания головы.

    Существует два способа: «изо рта в рот» и в крайнем случае «изо рта в нос». При способе «изо рта в рот» необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Затем голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Далее делают глубокий вдох, зажимают нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывают губы пострадавшего и производят выдох в рот. После этого необходимо убрать пальцы от носа. Интервал между вдохами должен составлять 4-5 секунд.

    Соотношение вдохов с непрямым массажем сердца 2 : 30 (ERC Guidelines 2007—2008). Целесообразно при этом использовать так называемые барьеры для защиты как спасателя, так и спасаемого: от носового платка до специальных плёнок и масок, которые обычно есть в автоаптечке.

    Важно не допустить раздувания желудка, которое возможно при чрезмерном запрокидывании шеи. Критерием эффективности ИВЛ является экскурсии грудной клетки (поднятие и опускание грудной клетки).

    Прямой массаж сердца[править | править код]

    Обычно выполняется на операционном столе, если в ходе операции обнаружили, что у пациента остановилось сердце.

    Суть состоит в следующем: врач быстро вскрывает грудную клетку пострадавшего и начинает ритмично одной или двумя руками сдавливать его сердце, тем самым заставляя кровь проходить по сосудам. Как правило, метод оказывается более эффективным, чем непрямой массаж сердца.

    Дефибрилляция[править | править код]

    Тренировка СЛР.

    Данный метод широко используется вследствие его высокой эффективности. Основан на применении специального прибора, называемого дефибриллятором, который кратковременно подаёт ток высокого напряжения (порядка 4000-7000 вольт).

    Показанием к проведению дефибрилляции является остановка кровообращения по типу фибрилляции желудочков. Также этот метод используется для купирования суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. При асистолии (то есть при остановке сердца) неэффективен.

    Принцип работы дефибриллятора заключается в образовании энергии в результате разрядки конденсатора, заряженного предварительно до определённого напряжения. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой при разрядке. Данную энергию определяют в джоулях (Дж) — ватт-секундах.

    Дефибрилляция вызывает остановку сердца, после чего может восстановиться нормальная деятельность сердца.

    Автоматические дефибрилляторы[править | править код]

    В последние 10 лет все более широкое распространение получает применение автоматических внешних (наружных) дефибрилляторов (AED, АНД). Эти приборы позволяют не только определить необходимость проведения дефибрилляции и мощность разряда, но обычно также снабжены голосовыми инструкциями по проведению всего цикла сердечно-лёгочной реанимации. Эти дефибрилляторы устанавливаются в наиболее людных и посещаемых местах, так как эффективность дефибрилляции резко падает уже через 7 минут после возникновения неэффективности кровообращения (не говоря уже о том, что необратимые изменения головного мозга наступают уже через 4 минуты) Стандартная методика использования АНД такова: Обнаружив человека в бессознательном состоянии и вызвав скорую помощь, на кожу груди накладываются одноразовые электроды (можно даже не тратить время на проверку пульса и зрачков). В среднем через четверть минуты прибор (если есть показания к разряду) предлагает нажать на кнопку и произвести дефибрилляцию или (если показаний нет) начать непрямой массаж сердца / искусственное дыхание и включает таймер. Анализ ритма проводится повторно после разряда или по истечении стандартного времени, отпущенного на СЛР. Этот цикл продолжается до приезда бригады медиков. При восстановлении работы сердца дефибриллятор продолжает работать в режиме наблюдения.

    Кашель при сердечном приступе[править | править код]

    С 1999 года в сети интернет распространяется текст, озаглавленный "Как пережить сердечный приступ, если Вы находитесь в одиночестве." ("HOW TO SURVIVE A HEART ATTACK WHEN ALONE"). Основной совет, который даётся в тексте - при признаках сердечного приступа необходимо сильно кашлять, это может спасти жизнь. Организация "Rochester General Hospital", процитированная в изначальной версии текста, отрицает свою связь с ним.[5] Американская Организация Сердца выпустила специальное разъяснение, что кашель не может быть использован для эффективной самопомощи при сердечном приступе и, таким образом, не относится к сердечно-лёгочной реанимации. [6]

    1. Neumar R. W., Shuster M., Callaway C. W., Gent L. M., Atkins D. L., Bhanji F., Brooks S. C., de Caen A. R., Donnino M. W., Ferrer J. M., Kleinman M. E., Kronick S. L., Lavonas E. J., Link M. S., Mancini M. E., Morrison L. J., O'Connor R. E., Samson R. A., Schexnayder S. M., Singletary E. M., Sinz E. H., Travers A. H., Wyckoff M. H., Hazinski M. F. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (англ.) // Circulation (англ.)русск. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 2015. — November (vol. 132, no. 18 Suppl 2). — P. S315—67. — doi:10.1161/cir.0000000000000252. — PMID 26472989.
    2. Leong B. S. Bystander CPR and survival (неопр.) // Singapore Medical Journal. — 2011. — August (т. 52, № 8). — С. 573—575. — PMID 21879214.
    3. Atkins D. L., Berger S., Duff J. P., Gonzales J. C., Hunt E. A., Joyner B. L., Meaney P. A., Niles D. E., Samson R. A., Schexnayder S. M. Part 11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (англ.) // Circulation (англ.)русск. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 2015. — November (vol. 132, no. 18 Suppl 2). — P. S519—25. — doi:10.1161/CIR.0000000000000265. — PMID 26472999.
    4. ↑ Прекардиальный удар — удар спасения, или кто и почему настаивает на обратном
    5. ↑ Rochester General Health System - Rochester NY (недоступная ссылка)
    6. ↑ Cough CPR (неопр.). Дата обращения 7 апреля 2013.
    • Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. Интенсивная терапия: Национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1-й. — 955 с. — 2 000 экз. — ISBN 978-5-9704-0937-4.
    • Сумин С. А. Неотложные состояния. — Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 652-675. — 800 с. — 4 000 экз. — ISBN 5-89481-337-8.
    • Рожинский М. М, Катовский Г. Б. Оказание доврачебной помощи (недоступная ссылка), Медицина, Москва, 1981.

    Перикард — Википедия

    Материал из Википедии — свободной энциклопедии

    Перикард

    Изображение перикарда во фронтальной плоскости

    Изображение перикарда на поперечном срезе
    Кровоснабжение перикардиальные ветви аорты, pericardiacophrenic artery[en]
    Венозный отток v. pericardicae, v. pericardiophrenica, vv. pericardiacae
    Иннервация
    • симпатическая — nn. cardiaci cervicales, thoracici;
    • парасимпатическая — п. vagus;
    • афферентная — перикардиальные ветви диафрагмального нерва
    Лимфа
    • • нижние трахеобронхиальные лимфоузлы
    • • средостенные задние, передние лимфоузлы
    • • окологрудинные лимфоузлы
     Медиафайлы на Викискладе

    Перика́рд (лат. pericardium, синоним: околосердечная сумка) — наружная соединительнотканная оболочка сердца, в норме отделенная от эпикарда щелью, заполненной серозной жидкостью[en][2] — полостью перикарда.

    Перикард, или сердечная сумка, представляет собой тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, не позволяет сердцу смещаться и перерастягиваться при выполнении физической нагрузки. Перикард состоит из двух так называемых листков, между которыми имеется полость. Внутренний листок перикарда способен вырабатывать жидкость, своеобразную «смазку», облегчающую трение его листков. В норме в полости перикарда содержится около 25 мл жидкости.

    причины, симптомы, диагностика и лечение

    Кардиалгия — это синдром, который включает наличие болей в сердечной области (левой половине грудной клетки). Состояние не является самостоятельной нозологической единицей, встречается при патологиях разных органов. Для кардиалгии характерны боли ноющего, давящего, сжимающего или пульсирующего характера. Болевые ощущения сохраняются от пары минут до нескольких дней. Для диагностики используют ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию и КТ, неврологическое обследование. Лечение подбирается с учетом причины синдрома: назначаются антиангинальные, вазоактивные, противовоспалительные препараты. Для терапии психогенных форм показаны нейрометаболиты, антидепрессанты.

    Общие сведения

    Термин «кардиалгия» образован сочетанием греческого слова «kardia» (сердце) и латинского корня «algia» (боль). Синдром распространен в клинической практике — около 22% обращений к врачу первичного звена составляют пациенты с жалобами на боль в области сердца различного характера. Спектр заболеваний, которые манифестируют кардиалгией, насчитывает несколько десятков нозологических форм. Состояние чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, но в последние годы наметилась тенденция к омоложению кардиалгического синдрома.

    Кардиалгия

    Причины кардиалгии

    Кардиалгический синдром развивается при различных заболеваниях терапевтического и неврологического профиля. Боль возникает как при непосредственном поражении сердца и близлежащих магистральных сосудов, так и вследствие патологии других анатомических структур грудной и брюшной полостей. Основные причины, которые провоцируют болевой синдром в прекардиальной области:

    • Органические сердечно-сосудистые заболевания. К основным нозологическим единицам, которые проявляются кардиалгиями, относят ИБС, поражения сердечной стенки (миокардиты, перикардиты) и инфаркт миокарда. Болями в сердце манифестируют пороки сердца, пролапс митрального клапана, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
    • Неврологические болезни. Одной из самых частых причин является нейроциркуляторная дистония, которая вызывает до 30% всех эпизодических кардиалгий. Синдром также встречается при межреберной невралгии и органических поражениях центральных нервных структур.
    • Патологии позвоночника. Чаще всего боли в проекции сердца беспокоят пациентов с остеохондрозом шейных или грудных позвонков, который сопровождается повреждением нервных корешков. Кардиалгии отмечаются при мышечно-тоническом и миофасциальном синдроме.
    • Заболевания легких и плевры. Появление болей, имитирующих сердечные, объясняется близким расположением легочной паренхимы по отношению к сердцу и общей иннервацией. Кардиалгические проявления развиваются при острых воспалительных процессах (плевритах), иногда — при новообразованиях.
    • Поражение органов ЖКТ. К появлению болей в сердце приводят нарушения работы органов верхнего этажа брюшной полости, которые расположены близко к диафрагме и сердечной сумке. Самые частые этиологические факторы: диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит, панкреатит.

    Факторы риска

    Основные факторы риска кардиалгии, общие для всех этиологических вариантов синдрома, включают:

    • длительное психоэмоциональное напряжение, умственное и физическое переутомление, провоцирующее развитие сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний;
    • вредные привычки;
    • воздействие профессиональных вредностей;
    • плохая экологическая ситуация.

    Для кардиалгий при поражении сердца имеют значение немодифицируемые факторы риска — отягощенная наследственность, возраст старше 40-45 лет, мужской пол.

    Патогенез

    Патогенетические особенности кардиалгии отличаются в зависимости от этиологии синдрома. Боли при ИБС вызваны кратковременным нарушением кровоснабжения участка миокарда, их интенсивность и длительность коррелирует со степенью окклюзии коронарных сосудов. Кардиалгический синдром при воспалительных заболеваниях сердца обусловлен накоплением провоспалительных цитокинов, непосредственным повреждением структур миокарда или перикарда.

    Сердечные боли вследствие неврологических причин обусловлены повышенной возбудимостью симпатических ганглиев, расположенных возле позвоночного столба. Механизм развития кардиалгий при остеохондрозе связан с раздражением задних корешков симпатических нервных волокон, ситуация усугубляется при прогрессировании вертебро-висцеральных нарушений.

    Классификация

    Выделить отдельные подгруппы синдрома сложно, что обусловлено многообразием причин и патогенетических механизмов, особенностями клинической картины. В современной кардиологии используют классификацию кардиалгий по этиологическому принципу, согласно которой выделяют следующие формы:

    • Ишемические кардиалгии. Возникают при атеросклеротических изменениях сосудов, более типичны для больных старше 50-55 лет. Характеризуются постоянным прогрессирующим течением.
    • Кардиалгии при патологии сердца и сосудов. Наличие синдрома не зависит от возраста. Для этого варианта кардиалгии типичны полиморфные электрокардиографические проявления, наличие органического поражения.
    • Вертеброгенные кардиалгии. Обусловлены длительно существующими патологиями позвоночника. Обычно синдром проявляется на фоне специфических симптомов патологии опорно-двигательного аппарата.
    • Психогенные кардиалгии. По разным данным составляют от 37% до 41% всех случаев кардиалгического синдрома. Зачастую болевые ощущения сочетаются с вегетативными и психоэмоциональными расстройствами.
    • Кардиалгии при поражении ЦНС. Характерны для пациентов молодого и среднего возраста. Патология служит одним из клинических проявлений сирингомиелии, рассеянного склероза и острых энцефалитов.
    • Кардиалгии при болезнях органов дыхания. Отмечаются у 5-10% больных пульмонологического профиля, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

    Симптомы кардиалгии

    Кардиалгия характеризуется широким спектром болевых ощущений. Пациенты описывают свои боли как ноющие, покалывающие, давящие или сжимающие. Реже встречаются более интенсивные ощущения — пульсирующие или жгучие, которые характерны для органических поражений сосудов и сердца. Для кардиальных причин типично появление боли при быстрой ходьбе, поднятии по лестнице. Кардиалгия возникает внезапно, прекращается, как только больной останавливается.

    Для психогенной кардиалгии характерны «мигрирующие» боли разного характера. Симптомы провоцируются сильным психоэмоциональном потрясением, тревогой, испугом. Болевые ощущения длятся от нескольких минут до получаса, им может предшествовать неприятное ощущение сердцебиения. Редко боль иррадиирует в левое подреберье или лопатку. Иногда кардиалгия проявляется при панической атаке.

    При кардиалгии вертеброгенного происхождения прослеживается четкая зависимость появления болей и обострений основной патологии. Болевой синдром провоцируется резкими поворотами или наклонами туловища, нагрузкой на позвоночник. Кардиалгия усиливается при кашле или чихании, натуживании. Боли могут быть кратковременными стреляющими или длительными ноющими. Больные также ощущают неприятное напряжение мышц передней грудной стенки и спины.

    Осложнения

    Частые и сильные приступы кардиалгии свидетельствуют о серьезной патологии, которая при отсутствии медицинской помощи заканчивается острыми сердечно-сосудистыми кризами. Наиболее опасен инфаркт миокарда, который приводит к летальному исходу в 20-40% случаев. Вторым по частоте встречаемости является инсульт (5 случаев на 1000 населения), при котором также высоки уровни смертности и инвалидизации.

    Не менее опасны кардиалгии, вызванные экстракардиальными причинами. Длительное протекание пневмонии или плеврита под маской сердечных болей сопряжено с риском развития острой дыхательной недостаточности, абсцесса или деструкции легочной ткани. Если кардиалгический синдром обусловлен рефлюкс-эзофагитом, без терапевтического контроля возникают эрозивные и язвенные поражения пищевода, формируются рубцы, затрудняющие прохождение пищи.

    Диагностика

    Кардиалгия является междисциплинарной проблемой и требует обследования несколькими специалистами. Первичной диагностикой занимается терапевт-кардиолог, который при необходимости дает направление к неврологу, пульмонологу, другим профильным врачам. Начальный этап обследования включает физикальный осмотр, измерение АД, аускультацию сердечных тонов. Для выяснения причины кардиалгии проводятся специальные исследования:

    • ЭКГ. Электрокардиография — первый и основной метод диагностики кардиологических причин сердечной боли. Изменения на кардиограмме зависят от конкретного заболевания: наблюдаются изменения вольтажа и формы зубцов, экстрасистолы, отклонение сердечной оси. В затруднительных ситуациях применяют суточное мониторирование по Холтеру.
    • УЗИ. Эхокардиография (Эхо-КГ) позволяет обнаружить органические патологии — утолщение миокарда, снижение сердечного выброса, аномалии в анатомическом строении клапанов. При подозрении на гастроэнтерологическую причину кардиалгии выполняется УЗИ пищевода и кишечника.
    • Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме ОГК врач может обнаружить расширение и изменение конфигурации тени сердца, очаги затемнения в легких или выпот в плевральной полости. Для подтверждения вертеброгенной кардиалгии показаны рентгенография или КТ позвоночника.
    • Лабораторные анализы. Изучается липидный профиль крови, в котором часто повышены уровни холестерина, триглицеридов и ЛПНП. Для исключения острого воспалительного процесса делают клинический анализ крови, исследование на острофазовые показатели.
    • Дополнительные методы. Дисфункцию вегетативного отдела нервной системы выявляют в ходе комплексного неврологического обследования. Оценка состояния сосудов, кровоснабжающих сердце, проводится с помощью коронарной ангиографии.

    Лечение кардиалгии

    В основном при кардиалгии используется медикаментозное лечение, схему которого подбирают индивидуально после постановки окончательного клинического диагноза. Психогенные варианты кардиалгического синдрома успешно лечатся методами психотерапии, аутогенной тренировки. При вертеброгенных формах назначают мануальную терапию и физиотерапию. Основные группы лекарств, которые применяются при кардиалгии:

    • Антиангинальные средства. Устраняют ишемию миокарда и связанный с ней кардиалгический синдром. С учетом потребностей пациента подбираются медикаменты короткого действия для устранения болевых приступов и пролонгированные формы.
    • Вазоактивные препараты. Средства используются в комплексной терапии ишемических состояний для усиления кровоснабжения сердечной мышцы и головного мозга, расширения периферических сосудов. Дополнительно показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови.
    • Нестероидные противовоспалительные средства. Прием медикаментов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 способствует уменьшению болевого синдрома. Лекарства наиболее эффективны при вертеброгенной кардиалгии, миокардитах.
    • Антидепрессанты. Применение средств, влияющих на настроение, оказывает хороший клинический результат у пациентов, страдающих психогенными формами кардиалгии, в том числе с маскированной депрессией. При психоэмоциональных расстройствах рекомендованы седативные средства, малые транквилизаторы.
    • Витаминные комплексы. Препараты витаминов группы В улучшают трофику и обеспечивают энергетическую поддержку миокарда. Активные коферментные формы этих веществ позитивно влияют на нервные волокна, поэтому показаны при межреберном варианте невралгии.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз определяется основным заболеванием или состоянием, которое вызвало проявления кардиалгии. При своевременной диагностике и устранении первопричины боль в сердце исчезает. Прогноз благоприятный и при болевом синдроме, обусловленном сердечно-сосудистыми заболеваниями. Правильная медикаментозная схема лечения улучшает качество жизни пациентов. Профилактика кардиалгии включает неспецифические меры по нормализации образа жизни.

    Кардиалгия: описание симптомов болезни, лечение

    Закрыть
    • Болезни
      • Инфекционные и паразитарные болезни
      • Новообразования
      • Болезни крови и кроветворных органов
      • Болезни эндокринной системы
      • Психические расстройства
      • Болезни нервной системы
      • Болезни глаза
      • Болезни уха
      • Болезни системы кровообращения
      • Болезни органов дыхания
      • Болезни органов пищеварения
      • Болезни кожи
      • Болезни костно-мышечной системы
      • Болезни мочеполовой системы
      • Беременность и роды
      • Болезни плода и новорожденного
      • Врожденные аномалии (пороки развития)
      • Травмы и отравления
    • Симптомы
      • Системы кровообращения и дыхания
      • Система пищеварения и брюшная полость
      • Кожа и подкожная клетчатка
      • Нервная и костно-мышечная системы
      • Мочевая система
      • Восприятие и поведение
      • Речь и голос
      • Общие симптомы и признаки
      • Отклонения от нормы
    • Диеты
      • Снижение веса
      • Лечебные
      • Быстрые
      • Для красоты и здоровья
      • Разгрузочные дни
      • От профессионалов
      • Монодиеты
      • Звездные
      • На кашах
      • Овощные
      • Детокс-диеты
      • Фруктовые
      • Модные
      • Для мужчин
      • Набор веса
      • Вегетарианство
      • Национальные
    • Лекарства
      • Антибиотики
      • Антисептики
      • Биологически активные добавки
      • Витамины
      • Гинекологические
      • Гормональные
      • Дерматологические
      • Диабетические
      • Для глаз
      • Для крови
      • Для нервной системы
      • Для печени
      • Для повышения потенции
      • Для полости рта
      • Для похудения
      • Для суставов
      • Для ушей
      • Желудочно-кишечные
      • Кардиологические
      • Контрацептивы
      • Мочегонные
      • Обезболивающие
      • От аллергии
      • От кашля
      • От насморка
      • Повышение иммунитета
      • Противовирусные
      • Противогрибковые
      • Противомикробные
      • Противоопухолевые
      • Противопаразитарные
      • Противопростудные
      • Сердечно-сосудистые
      • Урологические
      • Другие лекарства
      ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
    • Врачи
    • Клиники
    • Справочник
      • Аллергология
      • Анализы и диагностика
      • Беременность
      • Витамины
      • Вредные привычки
      • Геронтология (Старение)
      • Дерматология
      • Дети
      • Женское здоровье
      • Инфекция
      • Контрацепция
      • Косметология
      • Народная медицина
      • Обзоры заболеваний
      • Обзоры лекарств
      • Ортопедия и травматология
      • Питание
      • Пластическая хирургия
      • Процедуры и операции
      • Психология
      • Роды и послеродовый период
      • Сексология
      • Стоматология
      • Травы и продукты
      • Трихология
      • Другие статьи
    • Словарь терминов
      • [А] Абазия .. Ацидоз
      • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
      • [В] Вазектомия .. Выкидыш
      • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
      • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
      • [Ж] Железы .. Жиры
      • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
      • [К] Каверна .. Кумарин
      • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
      • [М] Магнитотерапия .. Мутация
      • [Н] Наркоз .. Нистагм
      • [О] Общий анализ крови .. Отек
      • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
      • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
      • [С] Секретин .. Сыворотка крови
      • [Т] Таламус ..

    Смотрите также

    Описание: