Где находится проксимальный отдел желудка


ЛЕЧЕНИЕ РАКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Хирургия желудка ¦ Лечение ракового поражения проксимального отдела желудка

На сегодняшний день лечение ракового поражения проксимального отдела желудка считается одной из самых сложных проблем клинической онкологии. Ведь помимо того, что согласно статистике, частота встречаемости злокачественных опухолей данной локализации из года в год продолжает неуклонно расти, это заболевание отличается своеобразием клинической симптоматики и очень неблагоприятным прогнозом, что объясняется, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями зоны поражения, а также преобладанием агрессивных клинико-морфологических форм и распространенностью патологического процесса с вовлечением более, чем в 65-70% случаев пищевода.

К сожалению, как показывает практика, несмотря на все усилия, направленные на совершенствование и популяризацию методов ранней диагностики, многие больные поступают в стационар с III и IV стадиями рака проксимального отдела желудка. Принимая во внимание этот факт и учитывая достаточно низкую в ситуациях такого рода эффективность радио- и химиотерапии, единственным способом положительно воздействовать на отдаленные результаты лечения становится улучшение и модернизация хирургических пособий, которые при раке проксимального отдела желудка отличаются весьма большой степенью сложности, что обусловлено необходимостью осуществления манипуляций и в плевральной, и в брюшной полости, и в заднем средостении.

Разработка тактики ведения пациентов с указанным заболеванием требует очень высокого уровня диагностики, включающей в себя целый комплекс взаимодополняющих методов, назначаемых на различных этапах обследования и лечения больных. На основании полученных сведений, отображающих полную клинико-морфологическую характеристику конкретного опухолевого процесса, включая локализацию первичного и метастатических очагов, форму роста новообразования, уровень поражения пищевода (особенно неблагоприятным считается поражение наддиафрагмального и ретроперикардиального сегмента), состояние слизистой оболочки пищеварительного канала как в зоне предполагаемой резекции, так и в остающейся части органов и т.д., производится выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.

При умеренно- и высокодифференцированных аденокарциномах, локализующихся в верхней трети желудка, экзофитной (т.е. растущей наружу) или смешанной форме роста в отсутствии предраковых изменений в визуально неизмененной остающейся части желудка и по линии предполагаемой резекции осуществляется проксимальная субтотальная резекция желудка. На начальных стадиях рака верхней трети желудка без метастазов, независимо от формы его роста и гистотипа может быть проведена проксимальная субтотальная резекция желудка.

Если же желудок поражен более чем на одну треть, опухоль растет эндофитно (т.е. вовнутрь), а в ходе гистологического исследования обнаруживается неблагоприятный морфологический тип опухоли (слизеобразующий рак, низкодифференцированная аденокарцинома либо недифференцированный рак) или предраковая патология в остающейся части желудка, как правило, выполняют гастрэктомию.

(495) 506-61-01 - лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Антральный отдел желудка: где находится, симптомы болезней

Для человека успешное функционирование пищеварительной системы имеет большое значение и антральный отдел желудка занимает в ней особое положение. От его нормального функционирования зависит работа всех органов желудочно-кишечного тракта. В нем ослабляется действие соляной кислоты и достигается кислотно-щелочное равновесие.

Что собой представляет желудок?

Орган — часть пищеварительного тракта, который представляет собой расширенную полую мышечную ткань. Функция, состоит в измельчении пищи до состояния кашицы и проталкивания дальше по пищеварительной системе. Железы отдела синтезируют слизь, защищающую стенки желудка от негативного воздействия соляной кислоты. Отдельные клетки, синтезирующие и выделяющие на поверхность микроэлементы, обладают секреторной функцией.

Вернуться к оглавлению

Где находится орган пищеварения?

Располагается в верхней части брюшной полости под диафрагмой и левым подреберьем. Условно делится на два отдела:

  • Верхний проксимальный, к которому относится кардиальная зона (кардия), дно или свод.
  • Нижний дистальный — пилорический отдел, в который входит антральная часть желудка и привратник, где находится сфинктер.
Вернуться к оглавлению

Причины и симптомы частых болезней

Повышенное содержание соляной кислоты раздражает стенки желудка.

Патология пищеварительной системы приводит к замедлению, застою и брожению пищи. В следствии этого процесса увеличивается выработка соляной кислоты, которая продолжительно воздействует на слизистую желудка. Если не принять меры к предотвращению этих явлений, то они могут трансформироваться в хронические заболевания антрального отдела. К основным причинам относят курение, алкоголь, неправильное питание, стрессы, инфекции. Распространенной причиной формирования болезней желудка и его отделов считают наличие Хеликобактер пилори.

Возникновение болевого синдрома означает наличие заболевания. По локализации и характеру симптомов можно предположить развитие патологии:

  • На формирование язвы или воспаления стенок желудка указывают болезненные явления в верхней части брюшины. Дополнительно могут появиться тошнота, рвота.
  • Гастриту сопутствуют боли в левом подреберье.
  • Частая изжога является признаком гастрита с повышенной кислотностью.
  • Непрекращающийся болевой синдром сопровождает онкологическое заболевание или полипы.

Для уменьшения боли в желудке нельзя использовать грелку. Тепло действительно может уменьшить боль, но при некоторых заболеваниях (гнойных воспалительных процессах, кровотечениях) может привести к ускорению процесса и усугублению состояния.

Вернуться к оглавлению

Полипы желудка

Доброкачественное образование из клеток эпителиальной ткани.

Заболевание имеет распространенный характер. Формирование полипов происходит без проявления симптомов. Обнаруживается случайно при обследовании другой патологии. Новообразование носит доброкачественный характер. Причиной возникновения являются гастриты, инфекция Хеликобактер пилори, наследственность. Ему чаще подвержены люди старше 50 лет.

Различают два вида полипов:

  • Гиперпластические полипы. Образует этот полип неконтролируемое деление эпителия. Полипы не представляет настоящую опухоль и они практически не перерастают в злокачественные образования.
  • Аденоматозные. Образуются из железистых клеток и формируют доброкачественное новообразование, с большой вероятностью трансформации в недоброкачественное.
Вернуться к оглавлению

Как проявляются гастриты?

Заболеванию сопутствуют процессы воспалительного характера слизистых покровов. Гастрит бывает острого и хронического течения, с повышенной, нормальной или пониженной кислотностью. Признаки заболевания выражаются в ухудшение пищеварения, изжоге, вздутии, дурном запахе изо рта. Главной причиной возникновения нарушений считают инфекцию Хеликобактер пилори. Диагноз устанавливается путем эндоскопического исследования. Терапия сводится к борьбе с возбудителями заболевания, приемом ферментов и специальной диете.

Вернуться к оглавлению

Эрозия слизистой оболочки

Несвоевременное лечение может спровоцировать образование язвы.

Заболевание выражено повреждением оболочки. Эрозия — признак надвигающейся язвы. Сопровождается появлением патологий в виде отечности и покраснения оболочки, небольших наростов, образований плоского вида, окруженных узким ободком или окаймленных мелких точек красного цвета. Болезнь может иметь острую и вялотекущую форму. Хроническому течению необходимо уделить особое внимание. Это связано с появлением кровяных выделений.

Вернуться к оглавлению

Язвенная болезнь

Запущенная форма гастрита способствует образованию язвы. Ее локализация в желудочно-кишечном тракте различна, но чаще встречается в антральном отделе. Этиология такая же, как и для других болезней пищеварительной системы. Сопровождается появлением жгучей боли через 4 часа после приема пищи в средней части живота. Течение патологического процесса может осложниться кровотечением и перитонитом.

Вернуться к оглавлению

Рак желудка

Для лечения необходимы радикальные хирургические меры.

Локализация новообразований различна, но чаще возникает рак антрального отдела желудка. Употребление жирной, жареной, копченой, соленой пищи может способствовать возникновению болезни. Точно известно, что бактерия Хеликобактер пилори напрямую связана с развитием недуга. При отсутствии терапии, в злокачественную опухоль могут перерасти полипы, полипоз, коллезная язва, ригидный антральный гастрит. Лечение рака антрального отдела желудка затруднено тем, что он не имеет четких границ, очень агрессивен и со стремительным образованием метастаз. Прогноз при этом неутешительный.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение

Для успешной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта проводят диагностические мероприятия. Гастроскопическое обследование выявляет отклонения в работе желудка, а также помогает провести забор (биопсию) ткани для последующей диагностики. Проведение таких мероприятий позволяет поставить диагноз, определить тип, выяснить первопричины. При обследовании видны новообразования, аномалии в оболочке и тканях. Контрастная рентгенография определяет наличие полипов. Для выяснения причин заболевания проводятся тесты на предмет выявления Хеликобактер пилори. В особо тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Для обеспечения успешного лечения заболеваний антрального отдела, необходимо систематически проводить профилактические осмотры, чтобы выявить отклонение на начальной стадии. Требуется вести здоровый образ жизни и соблюдать режим питания. Избегать психологической нагрузки, а также своевременно обращаться к врачу при появлении частых болей.

Проксимальный отдел желудка где находится — Медицина мира

ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК ПО ХИРУРГИИ

 Глава 24
ЖЕЛУДОК

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ


Анатомия

Функциональные взаимоотношения. Дно желудка располагается в верхнем отделе брюшной полости, имеет тонкую стенку, которая свободно растягивается, служит в основном резервуаром и частично переваривает пищу. Антральный отдел — это толстостенная дистальная часть желудка, смешивает и перетирает пищу, затем медленно проталкивает ее через пилорический сфинктер. Поджелудочная железа находится кзади от желудка (ее воспаление вызывает задержку опорожнения желудка, проявляющуюся в чувстве пресыщения). Печень локализована справа и спереди, тогда как селезенка расположена в основном слева и сбоку. Увеличение каждого из этих органов нарушает функцию желудка. С другой стороны, заболевание желудка (пептическая язва) может поражать соседние органы. Сзади желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.

Кровоснабжение и лимфатическая система. Существуют четыре главных питающих артерии: правая и левая желудочные, правая и левая желудочно-сальниковые, а также обширное подслизистое артериальное сплетение (рис.24.1). Но только одна из главных артерий может обеспечить жизнеспособность желудка. Лимфатические сосуды желудка сопровождают кровеносные сосуды.

Иннервация. Вегетативную нервную систему желудка представляет в основном блуждающий нерв (вагус). Печеночная ветвь отходит от его левого (переднего) ствола, а чревная ветвь — от правого .(заднего). Каждый основной ствол блуждающего нерва заканчивается нервом Латерже, от которого ответвляются маленькие веточки, иннервирующие малую кривизну (иннервация секреторных париетальных клеток). Большинство дис-тальных ветвей образуют так называемую «птичью лапку», контролирующую моторную активность антрального отдела. Висцеральные (симпатические) ветви сопутствуют артериям и модулируют кровоток и мышечную функцию.

Морфология. Наружная серозная оболочка, мышечная оболочка, состоящая из трех слоев: продольного (наружного), циркулярного (среднего) и косого (внутреннего), представленных гладкой мускулатурой, затем подсли-зистый слой и слизистая оболочка. Небольшие артериолы, расположенные в подслизистом слое, обеспечивают кровоснабжение слизистой оболочки, богатой капиллярной сетью.

Слизистая оболочка дна (проксимальные 2/3 желудка). Содержит фундальные железы, которые открываются в углубления складок. Железы имеют поверхностный эпителий (защищающий поверхность посредством выделения слизистого щелочного секрета). В трубчатых железах расположены следующие типы клеток: клетки-предшественники, главные (секрети-рующие пепсиноген), париетальные (секретирующие НС1), и эндокринные (секретирующие серотонин).

Слизистая оболочка антрального отдела (дистальная ‘/3 желудка). Состоит из поверхностного эпителия, трубчатых желез и G-клеток, продуцирующих гастрин.

Сфинктеры. Нижний сфинктер пищевода (НСП) — это участок, расположенный на 5 см дистальнее уровня желудочно-пищеводного соединения. Релаксация происходит при глотании, а сокращение — с целью предотвращения рефлюкСа желудочного содержимого. Пилорический сфинктер сводит к минимуму дуоденально-желудочный рефлюкс, ритмически продвигая пищу в двенадцатиперстную кишку и не пропуская частицы размером более 2 мм.

Физиология

Депонирование. Пища в желудке задерживается до 4 ч. Рецептивная релаксация, мышечная релаксация связаны с приемом пищи. Твердая пища осаждается на большой кривизне, жидкости свободно проходят вдоль малой кривизны. Антральный отдел отсеивает и рециркулирует пищу, пилорический регулирует опорожнение.

Рис. 24.1. Позиция желудка относительно других основных органов, расположенных в верхнем отделе брюшной полости.

Пищеварение. Амилаза слюны действует на крахмал только в центре желудочного болюса, где реакция остается щелочной. Пептическое переваривание уменьшает размеры частиц мяса. Желудочная липаза способствует раннему перевариванию жира. Однако самое активное пищеварение происходит в тонкой кишке.

Кислая желудочная секреция. Продукцию кислого желудочного секрета вне приема пищи определяют как базальный кислотный выброс. Вид и запах пищи стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсино-гена (кортикальная фаза). Реакция, опосредованная блуждающим нервом, заключается также в увеличении действия гастрина. Гастрин вырабатывается G-клетками в ответ на растяжение желудка и вагусную стимуляцию. Гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Затем люминальная кислота супрессирует секрецию гастрина (отрицательная обратная связь). Подкисление содержимого двенадцатиперстной кишки вызывает выделение секретина, который ингибирует продукцию гастрина и соляной кислоты и стимулирует выделение панкреатического сока, содержащего бикарбонаты. Двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки также секретируют небольшие количества гастрина.

Функция париетальных клеток. Эти клетки секретируют НС1, что осуществляется через Н++ обменный насос, который требует присутствия АТФ. Стимуляторами секреции НС1 являются ацетилхолин, выделяющийся в ответ на раздражение блуждающего нерва, гастрин и гистамин. Циметидин, ранитидин и фамотидин (блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов), омепразол (ингибитор Н+, К+-АТФазы), простагландины (цитотек) ингибируют секрецию кислоты. Ваготомия значительно уменьшает ответ на действие гастрина и гистамина, тогда как антихолинергические средства ингибируют их только частично.

Функция поверхностных клеток. Клетки обеспечивают непроницаемость слизистой оболочки для ионов водорода и секретируют защитный слой слизи и бикарбонатов. 

Анализ секреторной функции желудка. Такой анализ включает определение максимального кислотного выброса (maximal acid output, МАО) и базального кислотного выброса (basal acid output, BAO), в норме составляющих соответственно 10-15 ммоль/ч и 2-3 ммоль/ч. Лаваж с использованием физиологического раствора применяют до или после введения гисталога (2 мкг/кг) или пентагастрина (6 мкг/кг). Больные с дуоденальной язвой могут иметь более высокие значения вышеуказанных показателей, а страдающие язвенной болезнью желудка — более низкие значения. Однако при синдроме Золлингера—Эллисона отмечают значительную величину ВАО, равную или превышающую 50 ммоль/ч, при соотношении ВАО/МАО, составляющем 0,6 или больше.

Опорожнение желудка. Причины, предшествующие опорожнению желудка, включают опосредованное вагусом выделение гастрина, секрецию кислоты и одновременную с приемом пищи рецептивную релаксацию, сокращения антрального отдела и расслабление пилорического. Опорожнение желудка от жидкостей происходит непрерывно со скоростью, зависящей от осмолярности. Твердая пища уменьшается до размеров миллиметровых частиц, затем проталкивается в пилорус. Осмолярность химуса подвергается разведению посредством рециркуляции, предотвращая демпинг-синдром. Медленнее всего покидают желудок жиры. Очаг автоматизма желудка, или желудочные пейсмекеры, расположен в области большой кривизны, посылая действующие потенциалы по направлению к привратнику.

Исследование опорожнения желудка осуществляют посредством ин-стилляции физиологического раствора, радиографии с использованием бария или путем употребления бимодальной пищи, меченной радиоактивным изотопом. При инстилляции 750 мл физиологического раствора объем опорожняемой жидкости должен составить на протяжении примерно 30 мин менее 200 мл.

Другие функции желудка. Париетальные клетки продуцируют внутренний фактор, существенный для абсорбции витамина В12 в подвздошной кишке. Кислота желудочного содержимого поддерживает стерильность. Слизистая оболочка желудка может принимать участие в создании противоопухолевого иммунитета и в уничтожении токсических веществ. Желудок также быстро нагревает (или охлаждает) проглоченное содержимое. Кислая желудочная секреция способствует всасыванию железа в двенадцатиперстной кишке.

Дисфункция желудка

Симптомы

Анорексйя. Отсутствие аппетита, часто ассоциируемое с физиологическим стрессом, является типичной причиной потери массы тела при неоплазмах, локализованных в желудочно-кишечном тракте.

Тошнота и рвота. См. гл. 22.

Боль. Слизистая оболочка желудка лишена болевых окончаний. Гастрит, новообразования, растяжение желудка и даже локализованные в нем язвы относительно безболезненны. Заболевание двенадцатиперстной кишки (т. е. образование язвы) характеризуют болевые паттерны: «гложущая» боль в середине эпигастральной области, которая облегчается при приеме средств, защищающих от кислоты (антациды) или соответствующей пищи; ухудшение, обычно наблюдаемое ранним утром. При язвах желудка отмечают тупую диффузную боль, возникающую во время или после еды.

Рефлюкс. Рефлюкс .желудочного содержимого в пищевод может вызывать: 1) изжогу, 2) отхаркивание химуса и 3) кашель, возникающий в результате аспирации. Причины включают уменьшение уровня давления НСП, повышение тонуса блуждающего нерва и величины внутрибрюшного давления, прием некоторых медикаментов; кроме того, гастроинтести-нальные гормоны могут влиять на уровень давления НСП. Хирургическая коррекция может быть осуществлена с помощью фундопликации по Ниссену. 
 

Клинические проявления
 

Кровотечение. Hematemesis — это рвота кровью. Рвотная масса в виде «кофейной гущи» отражает медленное кровотечение (гематин подвергается воздействию кислоты), рвотная масса алого цвета говорит в пользу интен-сивного (быстрого) кровотечения (варикозно расширенные вены, язва разрывы, тяжелый гастрит). Каловые массы обычно имеют черный цвет, но могут быть и алыми при быстром кровотечении.

Потеря массы тела. Новообразования и язвенная болезнь желудкаобычно вызывают потерю массы тела. Дуоденальную язву ассоциируют с приростом массы и характерной болью, которую больной облегчает приемом пищи, нейтрализующей кислоту.

Расширение желудка. Обусловливает опосредованные автономными; медиаторами бледность, тахипноэ, брадикардию и артериальную гипотен-зию. Диагностируют посредством осмотра и перкуссии, лечат с помощью назогастральной аспирации. 

Болезненность при пальпации. При дуоденальных язвах отмечают болезненность при глубокой пальпации средней эпигастральной облас^ Язвы желудка и новообразования при прощупывании обычно безболезней-ны. Перфоративные язвы вызывают генерализованный перитонит с абдоминальной ригидностью.

Опухоли. Новообразования дистального отдела желудка могут быть выявлены как. подвижные образования, расположенные в переднем регионе брюшной полости. Опухоли поджелудочной железы фиксированы, а образования с локализацией в печени смещаются вниз на вдохе.

Диагностические исследования

Радиография. Рентгенографическое обследование, связанное с приемом бария, не идентифицирует некоторую патологию двенадцатиперстной кишки и наиболее поверхностные эрозии желудка.

Эндоскопия. Является важной методикой для выявления источника кровоизлияния, изъязвлений, локализующихся в желудке, и, что очень важно, дуоденальных язв. При этом из участков повреждений могут быть взяты биопсионные пробы.

Постгастрэктомические синдромы

Вмешательства, которые разрушают пилорус или создают обходное шунтирование пилорического отдела желудка, могут вызывать широкий спектр нарушений. У 20% больных отмечают транзиторные симптомы; у 5% — постоянные, но не приводящие к инвалидности; но 1% больных могут становиться «желудочными калеками». Следовательно, пилоросохраняющие операции должны быть рекомендованы для более частого применения.

Демпинг-синдром. Характерен тем, что у больных, перенесших операцию по поводу удаления пилоруса, употребление в пищу углеводов вызывает их быстрое перемещение в тонкую кишку. Больные предъявляют жалобы на легкое головокружение, сердцебиение, спазмы и диарею.

Синдром малой емкости. Ассоциируют с обширными резекциями.

Постваготомический синдром. Иногда связывают с обильной диареей, не относящейся к приему пищи, и с появлением желчных камней. Отмечают наиболее частое его возникновение после операции, связанной со стволовой ваготомией, и менее частое — после проксимально-селективной ваготомии.

Желчный гастрит. Это эрозивный гастрит, связанный с регургитацией желчи через неполноценный или подвергнутый обходному шунтированию пи-лорус. Симптомы включают незначительную боль, тошноту, рвоту желчью. Операция, осуществляющая методику Y-образного отведения по Ру, приносит больным облегчение.

Синдром приводящей петли. Это состояние, возникающее в результате нарушения пассажа из приводящего сегмента кишечной петли и культи желудка, которое характеризуется распирающей болью, облегчающейся посредством массивной рвоты желчью.

Другая патология. Лечение, которое редуцирует секрецию кислоты, может приводить к анемии. При этом появляется опасность возникновения ракa культи желудка в результате ахлоргидрии. Диарея может быть обусловлена демпинг-синдромом и постваготомическим синдромом.

Язвенная болезнь

ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Патофизиология. Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи, панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты.

Клинические проявления. Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.

Синдром Золлингера—Эллисона. Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень. 

Диагностика. Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой).

Консервативная терапия. Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.

Хирургическое лечение. Заключается в двух главных принципах: 1) коррекции или предотвращении осложнений, угрожающих жизни больного, таких как обструкция, перфорация, массивное кровотечение и 2) лечении хронической язвенной болезни, рефрактерной к консервативной терапии, и в профилактике рецидива. При перфорации производят закрытие полости двенадцатиперстной кишки с помощью сальниковой бляшки (бляшка Грехема). Одновременно может быть выполнено определенное кислотно-редуцирующее вмешательство — проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) или стволовая ваготомия, эксцизия язвы и пилоропластика, зависящие от состояния больного и местных изменений. Обетрукцию корригируют посредством резекции и гастроэнтеростомии. Массивное или продолжающееся кровотечение требует неотложного хирургического вмешательства. Технически операцию по ликвидации кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проводят путем наложения швов из прочных нитей, а при хронической каллезной язве выполняют пилоропластику и стволовую ваготомию. Кровотечение малой интенсивности лечат как рефрактерную язвенную болезнь. Лечение хронического рецедивирующего заболевания, недостаточно поддающегося консервативной терапии, осуществляют посредством кислотно-редуцирующего вмешательства с проведением дренажа /резекции или без такового. Недавние исследования показали, что проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) дает обнадеживающие результаты, выражающиеся в низкой частоте осложнений и приемлемой частоте рецидивов (сохраняя при .этом функцию антрального отдела и, следовательно, не требуя процедуры дренажа) (табл. 24.1).

Таблица 24.1. Результаты операций, проводимых для устранения дуоденальной язвы
 

Операция Смертность (%) Послеоперационные осложнения (%) Частота рецидивов (%)
Резекция желудка 3 10 5
Ваготомия и антрумэктомия  3 12 1
Ваготомия и дренаж 1 15 10
Проксимальная селективная ваготомия 0,5 5 15

Если хирург выполняет стволовую ваготомию, то параллельно он всегда должен осуществить дренирующую желудок операцию, ввиду возможного развития денервации насоса антрального отдела и желудочного стаза. Лечение, выражающееся в проведении резекции, должно быть оставлено в резерве для больных, обладающих высоким риском развития осложнений, и при наличии гипергастринемии. Лечение синдрома Золлингера—Элли-сона требует специального обсуждения. Если массивные дозы блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол не устраняют симптомы заболевания, то ПСВ может явиться полезным дополнением к лечению. Кроме того, следует проводить тщательный поиск гастриномы. При заболевании, не подлежащем резекции, наличии стриктур или болезни, протекающей без клинических ремиссий, полная гастрэктомия (не частичная) и эзофагоеюностомия являются операциями выбора.

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА 

Острый эрозивный гастрит

Острый эрозивный гастрит — наиболее типичная причина кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, часто сопутствует тяжелому заболеванию, связанному со стрессом.

Патогенез. Включает воздействие кислой секреции, обратную диффузию ионов водорода, нарушение кровотока в слизистой оболочке желудка, появление слизи и щелочной секреции, а также буферов в подслизи-стом слое. Процесс может быть инициирован разрушением барьера для ионов водорода. Аспирин, этанол или желчные соли служат способствующими факторами.

Диагностика. Безболевое кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта заставляет предполагать наличие у больного острого эрозивного гастрита. Инструментальная диагностика затруднена, так как эндоскопия опасна и малоэффективна, а рентгенография с использованием бария бесполезна.

Лечение. Направлено на: 1) возмещение кровопотери после кровотечения, 2) предоставление желудку покоя с использованием лаважа для удаления оставшейся крови и сгустков, при этом у 80% больных кровотечение останавливается самопроизвольно, и 3) нейтрализацию кислоты желудочного содержимого посредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и антацидов с титрованием рН до величины, превышаю 5 ед. Другие вспомогательные методы включают трансэндоскопическую термокоагуляцию, а также интраартериальную эмболизацию. Продолжающееся кровотечение, характеризующееся массивной кровопотерей более 4-6 ед.), изначально можно лечить эндоскопически с применением наутеризации или артериографически, но отсутствие эффекта требует гастротомии и ушивания мест кровотечения через край с сопутствующим проведением ваготомии и пилоропластики. Гастрэктомия может быть вынужденной операцией при неэффективности всех других методов лечения.

Профилактика. Состоит в ингибировании секреции кислоты путем нейтрализации последней с помощью антацидов. Однако проведение этой методики затруднительно у больных, находящихся в состоянии стресса. Может быть полезным применение простагландинов (цитотек),

Хроническая язва желудка

Все хронические язвы требуют множественных биопсий и эндоскопии, При определении малигнизации биопсия дает 5% фальшивых отрицательных сведений.

Патогенез. Патогенез заболевания остается неясным. Заболеванию подвержены лица старше 40 лет, соотношение заболеваемости у женщин и мужчин составляет соответственно 2:1. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются: прием таких медикаментов, как аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, а также недостаточность питания. В генезе заболевания предполагают значение разрушения катионного барьера слизистой оболочки. Появление язвы может быть отмечено в результате распада раковой опухоли желудка.

Симптомы. Включают анорексию, чувство неясного дискомфорта в эпигастральной области, возникающее после приема пищи, потерю массы тела. Исключение составляют язвы пилорического канала, подобные дуоденальным. Массивное кровотечение — нетипичный признак, обычным проявлением является хроническая медленная кровопотеря с меленой или гем-позитивным стулом.

Диагностика. В диагностике используют рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; следует подчеркнуть значение эндоскопического метода исследования. Проведение эндоскопии с биопсией обязательно. Повреждения, свойственные доброкачественным процессам, выглядят как «выбитые гвоздями», тогда как язвы, подвергнутые малигнизации, имеют неровные края и вид «куч мусора».

Лечение. Изначально пробуют консервативное лечение с использованием антацидов и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов. Рекомендуют принимать пищу часто и небольшими порциями, а также избегать применения некоторых лекарств (аспирина, нестероидных противовоспалительных средств)’и ограничить употребление алкоголя. Могут быть эффективными другие препараты, такие как сукральфат. Хирургическое лечение показано при малигнизации язвы, язвенной болезни, рефрактерной к терапии, кровотечении, перфорации или обструкции (редко). Часто используют вмешательства, связанные с резекцией (ваготомия и антрэктомия). Также могут быть эффективными локальное иссечение с применением кислотно-редуцирующих/дренирующих методов. Язвы, расположенные в предпило-рическом отделе желудка или в канале пилоруса, лечат как дуоденальные язвы.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Злокачественные опухоли

Большинство новообразований желудка относится к злокачественным. Из них на долю аденокарцином приходится 95%, лимфом — 4% и лейо-миосарком — 1%. Наиболее высокая заболеваемость зафиксирована в Чили, Японии, Исландии. В США отмечен быстрый спад в уровне заболеваемости. Группы высокого риска включают лиц, имеющих наследственную отягощенное™ в отношении злокачественных новообразований желудка, больных пернициозной анемией, пациентов, обладающих пострезекционными культями, однако последнее положение находится под вопросом. Раннее выявление является решающим для прогноза.

Признаки и симптомы. Для заболевания характерны анорексия и потеря массы тела (более 95% пациентов). Симптомы обычно появляются поздно и включают тошноту, рвоту, дисфагию. Боль — это нечастый и поздний симптом. Новообразованиям желудка свойственна кровоточивость. Физикальное обследование выявляет опухоль (50%), как правило, безболезненную при пальпации. Могут быть обнаружены следующие признаки: гепатомегалия (метастазы в печень), вовлечение яичников и диссеминация процесса в тазовые органы. Показателем далеко зашедшего процесса служит узел Вирхова, отражающий вовлечение левого надключичного лимфатического узла.

Характеристика опухолей. Различают следующие типы опухолей. 1) Поверхностно распространяющаяся имеет более благоприятный прогноз, не пенетрирует через мышечный слой слизистой оболочки, не образует язв. При раннем обнаружении в 75% случаев отмечают 10-летний период выживания. Выявляют только с помощью эндоскопии/скрининга. Инфильтрирующая карцинома может быть: 2) полипоидной, 3) объемной изъязвляющейся массой или 4) диффузной опухолью (скирр), характеризующейся обширной инфильтрацией стенки без изъязвления и имеющей на рентгенограммах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вид «кожаного мешка». Распространение опухоли может происходить лимфатическим и гематогенным путями, отмечают диссеминацию по брюшине и прямое распространение. В период постановки диагноза свыше 50% больных, для которой свойственно распространение процесса, уже имеют опухоль

Лечение. В основном хирургическое. Субтотальная гастрэктомия, произведенная даже с паллиативной целью, оказывается полезной при наиболее тяжелых обстоятельствах. Удаляют большой сальник и проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством гастроеюностомии. Адьювантная терапия, особенно при рецидивах, неэффективна. Полный 5-летний период выживания отмечают менее чем у 10% больных. Ранний диагноз может приводить к увеличению периода выживания (Япония).

ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
Лимфома / лимфосаркома

Лимфомы/лимфосаркомы могут быть изолированными образованиями или результатом злокачественного заболевания, обладающего широким распространением, и имеют вид утолщенных складок. Типичными симптомами являются анорексия, потеря массы тела и чувство раннего насыщения во время еды. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Лечение включает либо одну лучевую терапию, либо облучение совместно с резекцией при наличии кровотечения и обструкции. У 85% больных период выживания может приближаться к 5 годам.

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома — это редкая форма малигнизации, которая локализуется в гладкой мускулатуре и характеризуется кровотечением. Предпочтительное -лечение — резекция. Дистальное распространение процесса появляется поздно и период выживания более благоприятен.

Доброкачественные новообразования желудка

Полипы. Полипы относятся к самым типичным доброкачественным опухолям желудка. 1) Аденоматозные полипы отмечаются при пернициозной анемии, синдромах Пейтца—Егерса и Гарднера (Gardner). Последние обладают злокачественным потенциалом и должны быть подвергуты биопсии посредством эндоскопии с помощью полипозной петли. Злокачественные полипы лечат так же, как аденокарциному желудка. 2) Полипы, характеризующиеся воспалительным процессом, не имеют ножки и не вызывают появления симптомов; их наличие отмечают при гипертрофическом гастрите — болезни Менетрие (Menetrier) или при множественных воспалительных полипах желудка. Вышеуказанные полипы должны быть подвергнуты биопсии посредством эндоскопии, но не требуют формальной резекции.

Лейомиомы. Лейомиомы — типичные доброкачественные новообразования, локализующиеся в гладкой мускулатуре. Когда они достигают в размере 4 см и более, то подвергаются изъязвлению и могут вызвать массивное кровотечение, которое требует неотложного хирургического вмешательства с формальной резекцией. При наличии лейомиом небольшого размера применяют клиновидное иссечение или вылущивание.

Смешанные виды новообразований. Липомы, локализующиеся в подслизистом слое, идентифицируют посредством рентгенографического исследования. Эти липомы обладают незначительными последствиями. Наличие эктопической поджелудочной железы можно выявить по углублению на слизистой оболочке желудка.

ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА 
Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

Болезнь Менетрие — это редкая форма воспаления эпителия желудка с наличием гигантской гипертрофии его слизистой оболочки и возможным присутствием множественных полипов. Отмечают отек подслизистого слоя, клетки, характерные для воспалительного процесса, и железистую гипертрофию. Количество белков в плазме крови может быть снижено в результате повреждения эпителия желудка. Редко наблюдают пролабиро-вание слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку. Изначально лечение проводят с целью поддержать трофический статус организма. В дальнейшем проводят серийные исследования в отношении возможного развития рака желудка.

Синдром Мэллори-Вейсс

Синдром Мэллори—Вейсс — это разрыв слизистой оболочки желудка в области пищеводно-желудочного сочленения, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время рвоты. Отмечают массивное кровотечение только в 10% случаев. Диагноз подтверждают посредством эндоскопического исследования. Операция обычно не показана. Обильное кровотечение может требовать хирургического вмешательства с высокой гаст-ротомией и наложением глубоких швов без выполнения кислотно-редуцирующих методов.

Разнообразные виды патологии

Острое расширение желудка сопровождается вазовагальными симптомами и обычно возникает во время операции или в послеоперационный период. Заворот желудка — это необычное состояние, связанное с наличием параэзофагеальной хиатальной грыжи, которое характеризуется развитием гангрены и перфорации. Поэтому параэзофагеальные грыжи должны быть подвергнуты хирургическому устранению. Присутствие инородных тел в желудке отмечают у детей, острые объекты должны быть удалены с использованием эндоскопического метода. Безоары — это непереваренные конгломераты, находящиеся в полости желудка, которые наблюдают у больных, перенесших гастрэктомию. Лечение состоит в приеме папаина (ацидопепсина) или в использовании фрагментации, осуществляемой во время эндоскопии. Атрофический гастрит, или перни-циозная анемия, характеризуется уменьшением количества париетальных клеток, ахлоргидрией, утратой внутреннего фактора и последующим нарушением всасывания витамина В12. Это заболевание обладает высоким риском развития малигнизации. Коррозивный гастрит является результатом употребления едких веществ. Щелочи вызывают стриктуры пищевода, а сильные кислоты могут приводить к перфорации желудка.

Лечение патологического ожирения

Патологическое ожирение определяют как увеличение массы тела, в два с лишним раза превышающее идеальный. Результат заключается в развитии артериальной гипертензии, неинсулинзависимого сахарного диабета, артрита, кардиопульмональной дисфункции и появлении желчных камней. Отмечают почти всегда рефрактерность этих состояний к медикаментозной терапии. Согласно предварительным наблюдениям, операцию по осуществлению тоще-подвздошного анастомоза считали успешной, однако выявленные осложнения (малабсорбция, заболевание печени, почечные конкременты) привели к пересмотру этого мнения. Общеизвестно, что цель таких операций состоит в ограничении потребления пищи до уровня дневного калоража, равного или менее 800 ккал. Отмечают эффективность хирургического вмешательства по выполнению шунтирования желудка и сегмента тощей кишки посредством Y-образно-го соустья по Ру с созданием желудочного кармана емкостью до 60 мл. Альтернативной операцией, которую также используют, является вертикально бандажированная гастропластика, предусматривающая формирование верхнего желудочного кармана с помощью наложения вертикальной линии швов с тканевым бандажем, предупреждающим расширение выходного отверстия в основную часть полости желудка. Результат проявляется в снижении избыточной массы тела на 50%, которое наблюдают у 75% больных.



Источник: www.med.tehlit.ru

Читайте также

современные подходы к диагностике и лечению.

Лечение рака проксимального отдела желудка представля­ет собой одну из сложных проблем современной клиниче­ской онкологии. Несмотря на устойчивую тенденцию к сни­жению заболеваемости, рак желудка на протяжении многих лет стойко удерживает одну из лидирующих позиций в струк­туре онкологической заболеваемости и смертности в России. Частота поражения проксимального отдела желудка, по дан­ным мировой литературы, составляет 37%. Удельный вес опухолей данной локализации продол­жает неуклонно расти. Одни из лучших результатов в области лечения рака показывают клиники Германии. Более детально с возможностями лечения рака в Германии можно ознакомиться на сайте med.service-de.ru.

Рак проксимального отдела желудка отличается своеобразием клинической картины и худшим по сравнению с другими лока­лизациями прогнозом, что связано с анатомо-физиологиче- скими особенностями зоны и распространения опухоли, прео­бладанием агрессивных клинико-морфологических вариантов, а также поражением пищевода на различном уровне (68,8%).

Несмотря на все усилия по совершенствованию методов ранней диагностики, большинство больных поступает на лече­ние в стационар с III—IV стадиями заболевания. Учитывая низкую эффективность химио- и лучевой терапии, единствен­ный способ улучшить отдаленные результаты лечения рака проксимального отдела желудка, как и рака желудка в це­лом, — это совершенствовать хирургическое пособие. Хирур­гические вмешательства при раке проксимального отдела же­лудка отличаются большой сложностью, что обусловлено необходимостью манипуляций в брюшной и плевральной полостях, а также в заднем средостении. Выбор тактики лече­ния при раке проксимального отдела желудка требует высоко­го уровня диагностики, включающей в себя комплекс взаимо­дополняющих методов исследования, выполняемых на разных этапах обследования и лечения больного.

Диагностика

В данной работе мы не будем останавливаться на всех ме­тодах диагностики рака желудка, тем более что некоторые из них в настоящее время имеют лишь историческое значение, а обратим внимание только на те, целесообразность кото­рых подтверждена многолетним опытом отделения абдоми­нальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена и других учреждений.

Все используемые методы можно разделить на основные, т. е. выполняемые в обязательном порядке каждому больному, и дополнительные, которые включаются в план обследования по показаниям.

Базовый комплекс диагностических мероприятий при раке проксимального отдела желудка должен включать следующие исследования:

1)   полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования;

2)   эзофагогастродуоденоскопия с множественной био­псией как из опухоли, так и из неизмененных участков слизистой по линии предполагаемой резекции и в оста­вляемой части органа (фон) с последующим морфологиче­ским исследованием;

3)   ультразвуковое исследование брюшной полости, за- брюшинного пространства и малого таза, а также надклю­чичных зон;

4)   рентгенологическое исследование грудной клетки в 2 проекциях.

Среди дополнительных методов диагностики следует отметить такие исследования, как:

1)   компьютерная или магнитно-резонансная томогра­фия брюшной полости, грудной клетки и малого таза;

2)   диагностическая лапароскопия, лапароскопическое ультразвуковое исследование;

3)  эндосонография.

4)  флюоресцентная диагностика.

Не останавливаясь подробно на основных методах диаг­ностики, рассмотрим показания к дополнительным мето­дам исследования. Высокая чувствительность и специфич­ность ультразвукового метода позволили отказаться от выполнения диагностической лапароскопии у большинства больных раком желудка. В настоящее время лапароскопия проводится нами лишь в тех случаях, когда совокупность клинико-морфологических признаков (субтотальное или тотальное поражение, наличие множественных увеличен­ных регионарных лимфоузлов или выпота по данным УЗИ) свидетельствует о возможной генерализации опухолевого процесса, а также в ситуациях, когда применение базового комплекса исследований не позволяет однозначно тракто­вать распространенность опухолевого процесса. Компью­терная и магнитно-резонансная томография применяется нами относительно редко, главным образом в следующих случаях:

1)    значительное несоответствие результатов рентгеноло­гического, эндоскопического и ультразвукового исследова­ний в оценке распространенности опухолевого процесса;

2)    планирование комбинированного лечения.

Значительный научно-практический интерес предста­вляет внутриполостное ультразвуковое исследование (эндосонография). Возможности современной ультразву­ковой аппаратуры позволяют визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка, а при наличии опухоли определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев, разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и сдавление извне. Кроме того, эндосонография позволяет с высокой достоверностью оце­нить состояние регионарных лимфоузлов, выявить прора­стание в соседние органы, крупные сосуды, печеночно- двенадцатиперстную связку, а также метастазы в печень и поджелудочную железу. При раннем раке желудка эндо­сонография позволяет в 80% случаев установить поражение в пределах только слизисто-подслизистого слоя. В настоящее время в МНИОИ внутриполостное ультразвуковое исследова­ние пищевода и желудка проведено 200 больным. К сожале­нию, из-за определенных технических сложностей данный метод пока не получил широкого признания и не включен в базовый комплекс исследований при раке желудка.

Флюоресцентная диагностика в настоящее время использу­ются при раннем раке желудка (Тк—ТШ0М0) для исключения мультицентрического роста и определения возможностей органосохранного лечения. Кроме того, она применяется для выявления микроскопических очагов диссеминации по брю­шине, в частности во время диагностической лапароскопии.

Заключительным этапом уточняющей диагностики являет­ся интраоперационная диагностика, значение которой в выбо­ре операционной тактики трудно переоценить. Не умаляя зна­чения опыта хирурга в оценке интраоперационной картины, следует сказать, что принятие решения лишь на основании визуальных и пальпаторных данных недопустимо. Для макси­мальной объективизации интраоперационных находок следует производить срочное морфологическое исследование любых подозрительных участков, если обнаружение опухолевого рос­та в них может повлиять на дальнейшую операционную такти­ку. Наибольшее распространение в клинической практике получило срочное цитологическое исследование, обладающее высокой достоверностью и скоростью, а также низкой стоимо­стью. В особо ответственных случаях (решение вопроса о нере- зектабельности) целесообразно сочетание гистологического и цитологического методов.

Другой объективный метод, расширяющий возможности интраоперационной диагностики, — интраоперационное УЗИ. Оно особенно информативна при объемных образова­ниях печени, не определяемых пальпаторно и визуально. Ин­траоперационная УЗИ позволяет изменить стадию заболева­ния с предполагаемой II или III на IV у 15% больных за счет обнаружения метастазов в паренхиме печени (табл. 1).

Выбор объема и доступа

Выбор объема оперативного вмешательства и оперативного доступа при раке проксимального отдела желудка определяется совокупностью клинических и морфологических факторов. Первая группа факторов включает локализацию, форму роста опухоли и уровень поражения пищевода. Вторую группу соста­вляют гистологическое строение опухоли и состояние слизистой оболочки желудка и пищевода в зоне предполагаемой резек­ции и в остающейся части органа. Все перечисленное опре­деляется на этапе дооперационной диагностики. Выбор объема оперативного вмешательства строится на основании следующих критериев:

1)    проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена при высоко- и умереннодифферен- цированных аденокарциномах верхней трети желудка, экзофитной или смешанной форме роста в отсутствие пре­драковых изменений по линии предполагаемой резекции и в остающейся части желудка;

2)    поражение более одной трети желудка, эндофитная форма роста, неблагоприятный гистологический тип опу­холи (низкодифференцированная аденокарцинома, слизе- образующий рак, недифференцированный рак) либо нали­чие предраковых изменений в остающейся части желудка служит основанием для выполнения гастрэктомии;

3)    при начальных формах рака верхней трети желудка (ТЩ0М0) независимо от формы роста и гистологического типа может быть выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка.

Опыт отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена по лечению рака проксимального отдела желудка наглядно свидетельствует об абсолютной онколо­гической адекватности проксимальной субтотальной резекции желудка при соблюдении вышеуказанных прин­ципов. Выполнение проксимальной субтотальной резек­ции желудка у 81 больного, оперированного в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена в 1990—2000 гг., не сопровождалось ухудшением непосред­ственных и отдаленных результатов лечения по сравнению с 197 больными, которым в тот же период времени были выполнены гастрэктомии (табл. 2).

Выбор оперативного доступа имеет чрезвычайно важное значение. Уровень поражения пищевода опухолью в значи­тельной степени определяет прогноз заболевания. Он зна­чительно ухудшается при поражении наддиафрагмального сегмента и становится крайне неблагоприятным при вовле­чении ретроперикардиального сегмента пищевода. При вы­полнении оперативных вмешательств из единого доступа по мере роста уровня поражения пищевода увеличивается

Число больных Несостоя­тельностьшвов анастомоза Леталь­ность Частота местных рецидивов 5-летняя выжива­емость,%
ГЭ 197 14(7,1) 12(5,5) 14(7,6) 32,1
ПСРЖ 81 5(5,2) 4(4,1) 5(6,7) 46,9

ГЭ — гастрэктомия.

ПСРЖ — проксимальная субтотальная резекция желудка.

 

частота нерадикальных операций. Так, при поражении абдоми­нального сегмента пищевода этот показатель составляет 15,5%, а при переходе опухоли на ретроперикардиальный сегмент достигает 46,6%. Сходным образом увеличивается частота местных рецидивов. При вовлечении более высоких отделов пищевода достоверно увеличивается частота несостоятельно­сти швов пищеводного анастомоза, достигая 25% при пораже­нии ретроперикардиального сегмента.

Показания к выполнению выбранного объема оперативного вмешательства из соответствующего оперативного доступа вырабатываются в зависимости от уровня поражения пищевода. При опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешан­ной формы роста без распространения на розетку кардии вме­шательство производится абдоминальным доступом. При эндофитных опухолях верхней трети желудка, переходе опухоли на розетку кардии или на абдоминальный сегмент пищевода показана операция из левостороннего торакоабдоминального доступа. Наконец, при распространении опухоли на наддиа- фрагмальный сегмент пищевода и выше следует использовать раздельную лапаротомию с правосторонней торакотомией. Резекция пищевода проводится на расстоянии 5—8 см от проксимального края опухоли в зависимости от формы роста с обязательным срочным морфологическим исследованием. При поражении ретроперикардиального сегмента выполняют субтотальную резекцию пищевода. Правильный выбор опера­тивного доступа создает оптимальные условия для резекции пищевода на достаточном расстоянии от проксимального края опухоли, обеспечивает максимальное соблюдение онкологиче­ских принципов и облегчает выполнения наиболее ответствен­ного этапа — формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Внедрение дифференцированного подхода к выбору опера­тивного доступа в МНИОИ им. П. А. Герцена значительно снизило частоту несостоятельности швов пищеводного ана­стомоза, что в свою очередь привело к снижению летальности и частоты нерадикальных резекций (табл. 3).

Комбинированные вмешательства

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка в разные периоды времени

 

1974-1980

1981-1989

1990-2000

(п=176)

(п=419)

(п=278)

Несостоятельность швов анастомоза 34(19,3) 38 (9,0) 15(5,4)
Летальность 47 (26,7) 55(13,2) 15(5,4)
Рецидивы 36 (20,5) 65(15,5) 14(5,9)

 

п — число больных.


Одна из особенностей распространенного рака желудка — вовлечение в опухолевый процесс соседних органов. По дан­ным литературы, именно этот факт служит причиной отказа от радикальных операций более чем 60% больных. Это объясня­ется недостаточным опытом комбинированных вмешательств в общехирургических стационарах, а также повышением риска опасных послеоперационных осложнений и ухудшением статистических показателей клиник.

С 1982 по 2000 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена прооперирован 691 больной раком проксимального отдела желудка (включая субто­тальное и тотальное поражение). Операции носили комби­нированный характер в 208 наблюдениях (30%). Чаще всего выполнялись резекция поджелудочной железы (96 случа­ев), диафрагмы (66 случаев), мезоколон (50 случаев), пече­ни (19 случаев), надпочечников (5 случаев), толстой кишки (5 случаев).

Плановое изучение операционного материала показало, что истинное прорастание рака желудка в соседние органы отмечено в 42,2% наблюдений. Таким образом, более чем в половине случаев интраоперационно не представлялось возможным дифференцировать опухолевое прорастание и паратуморальное воспаление. Более того, у ряда больных после планового гистологического исследования не обнару­жен выход опухоли за пределы стенки органа (Т1—2). Отказ от комбинированных операций в подобных ситуациях мог бы лишить пациентов последнего шанса на выздоровление. Частота послеоперационных осложнений и летальность по­сле комбинированных вмешательств у больных раком прок­симального отдела желудка существенно не отличались от таковых при стандартных операциях (табл. 4).

Хирургическая тактика при раке проксимального отдела желудка с вовлечением соседних органов должна быть мак­симально активной, поскольку комбинированные опера­ции в подобных ситуациях оправданы и обоснованы как не­посредственными результатами хирургического лечения, так и данными планового морфологического исследования.

Расширенные операции

 

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнены стандартные и комбинированные операции (1982—1999)

Операции Число больных Частота осложнений Несостоя­тельностьшвов анастомоза

Летальность

Стандартные 334 156 (47,0) 24 (7,2) 31 (9,3)
Комбиниро­ванные 207 86 (41,5) 11 (5,3) 21 (10,1)

До сих пор нет единого мнения относительно целесооб­разности расширенной лимфодиссекции при раке желудка. С 1982 по 1999 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена расширенные операции при ра­ке проксимального отдела желудка выполнены 150 боль­ным. В группе больных с интактными, по данным интрао- перационной ревизии, лимфатическими узлами плановое гистологическое исследование выявило метастазы в 48% наблюдений, причем метастазы в лимфоузлах группы N2, не удаляемых при стандартных вмешательствах, были у

Таблица 5

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым выполнены стандартные и расширенные операции (1982—1999)

Операции

Число больных

Частота осложнений Несостоя­тельностьшвов анастомоза

Летальность

Стандартные

334

156 (47,0) 24 (7,2) 31 (9,3)
Расширенные

150

65 (43,0) 13(8,6) 12(8,0)

 

каждого третьего пациента. Среднее количество удаленных в ходе расширенных операций лимфоузлов почти в 3 раза пре­вышало таковое после стандартных операций. Выполнение расширенных операций не сопровождалось увеличением ча­стоты послеоперационных осложнений и летальности (табл. 5).

Таким образом, расширенная лимфодиссекция не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, однако существенным образом меняет их структуру. В 3—4 раза по срав­нению со стандартными операциями возрастает частота послео­перационного панкреатита, что объясняется непосредственным вмешательством на поджелудочной железе в ходе расширенных операций. Удаление селезенки является фактором риска левосто­роннего подциафрагмального абсцесса (11% наблюдений). При­меняемое нами дренирование внутрибрюшных абсцессов под контролем УЗИ позволило во всех случаях ликвидировать возник­шее осложнение, не прибегая к повторному вмешательству. Вме­сте с тем плановое гистологическое исследование лимфатических узлов ворот селезенки выявило в них метастазы в 25% наблюде­ний. Очевидно, что все расширенные операции при раке прокси­мального отдела желудка должны сопровождаться спленэкгомией или тщательным удалением клетчатки и лимфоузлов на всем про­тяжении селезеночной артерии, включая область ворот.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка показал, что лимфодиссекция Б2 достоверно улучшает отдаленные резуль­таты лечения на 20% по сравнению с операциями Б1. Пяти­летняя выживаемость больных после хирургического лечения с использованием расширенных лимфаденэктомий при 1А, 1В, II, ША и ШВ стадиях составила 99,0; 86,6; 61,9; 29,5 и 22,2% соответственно при достоверном снижении частоты местных рецидивов более чем в 3 раза по сравнению со стандартными вмешательствами (табл. 6).

Таким образом, расширенная лимфаденэктомия Б2 должна выполняться по принципиальным соображениям и рассма­триваться как стандартное вмешательство на лимфатическом аппарате при раке проксимального отдела желудка.

Паллиативные операции

Известно, что подавляющее число больных раком желудка поступает в лечебные учреждения с месшораспространенными и генерализованными формами опухоли. При этом значительному контингенту больных из-за значительной распространенности опухолевого процесса выполняются паллиативные операции.

Нами изучены результаты паллиативных резекций и гастрэктомий у 71 больного раком проксимального отдела

Таблица 6

Пятилетняя выживаемость больных раком проксимального отдела желудка после стандартных и расширенных операций

Операции

Стадия, %

ІА-ІВ

II

ША

ШВ

Стандартные Расширенные 89,5 91,3

76,6 82,1

32,7 46,0 17,2 21,5

 

желудка. Паллиативные операции были выполнены в связи с отдаленными гематогенными и лимфогенными метастаза­ми (54,6% больных), диссеминацией по брюшине (19,3% больных). В 44,7% наблюдений линия резекции прошла в зоне опухоли, причем у части больных имелось сочетание отдаленных метастазов с наличием опухолевых клеток по линии резекции. Гастрэктомия выполнена 59 больным (83%), проксимальная субтотальная резекция желудка — 12 (17%). Хирургическое лечение проведено 29 больным (40,8%), комбинированное с различными вариантами хи- мио- и лучевой терапии — 42 (59,2%). Послеоперационные осложнения развились у 28 больных (39,4%). Послеопера­ционная летальность составила 11,2%. Пятилетняя выжива­емость после хирургического лечения составила 5%, после комбинированного — 17,5%. Общая скорректированная 5- летняя выживаемость при IV стадии составила 13,5%.

Метастатическое поражение печени явилось причиной смерти 50% больных в течение 1-го года наблюдения (всем больным проводилась химиотерапия). Диссеминация по брюшине также является крайне неблагоприятным прог­ностическим фактором. Средняя продолжительность жиз­ни больных в этом случае не превышала 4—6 мес. Более благоприятный прогноз отмечался при диссеминации Р1 (ограниченная диссеминация выше мезоколон). Пятилет­няя выживаемость составила при этом 26,8%. При Р2 и РЗ результаты лечения оказались малоутешительными.

При обнаружении опухолевых клеток по линии резек­ции пищевода большинство больных погибают в течение 1 года после операции. На этот период приходится и пик частоты рецидивов в пищеводном анастомозе (46,1%), что почти в 4 раза выше частоты рецидивов в культе двенадца­типерстной кишки (12,5%).

 

Таким образом, паллиативные резекции и гастрэктомии при распространенном раке проксимального отдела желуд­ка оправданы, поскольку при применении дополнительных методов противоопухолевой терапии позволяют добиться того, что 17,5% больных живут более 5 лет. Являясь по своей сути циторедуктивными, паллиативные вмешательства соз­дают благоприятные условия для дополнительной противо­опухолевой терапии, устраняют тяжелые осложнения опу­холевого процесса (стеноз, кровотечение, перфорация), улучшают качество жизни пациентов. Выполнение паллиа­тивных вмешательств не сопровождается существенным ухудшением непосредственных результатов по сравнению с радикальными операциями. Наличие опухолевых клеток по линии резекции пищевода является неблагоприятным прогно­стическим фактором и обусловливает необходимость активной тактики, вплоть до повторной операции.

Рецидивы

На протяжение многих лет вопрос о целесообразности пов­торных операций по поводу рецидивов рака желудка являлся предметом споров. По мере накопления клинического и сек­ционного опыта установлено, что рак резецированного желуд­ка длительное время может оставаться локорегионарным про­цессом, что обусловливает возможность и необходимость лечения таких больных. С целью ответа на вопрос о целесо­образности повторных операций у больных с локорегионарны- ми рецидивами рака проксимального отдела желудка нами были изучены результаты лечения 30 пациентов, которым в МНИОИ им. П. А. Герцена было проведено лечение по пово­ду первичного рака проксимального отдела желудка и у кото­рых при последующем динамическом наблюдении в институте диагностирован рецидив. Первую группу составили 19 боль­ных после проксимальной субтотальной резекции желудка, вторую — 11 больных после гастрэктомии.

После проксимальной субтотальной резекции желудка основной локализацией рецидива был оперированный желу­док (42,1%), а также зона пищеводно-кишечного анастомоза (31,6%). В группе больных, перенесших гастрэктомию, реци­дивы локализовались в зоне анастомоза (63,6%) и экзога- стрально (36,4%). Эта группа характеризовалась коротким без­рецидивным периодом, более злокачественным течением опухолевого процесса, ранним прогрессированием. Средняя продолжительность безрецидивного периода составила 29 мес. Среди рецидивов, выявленных в течение первых 5 лет после операции, 50% возникли в течение года.

Оперативное вмешательство было выполнено 17 больным, радикальные операции —11. Паллиативная операция проведена

1 пациентке. Кроме того, произведено 3 симптоматических опе­рации и 3 пробных лапаротомии. Таким образом, операбель- ность составила 56,6%, а резектабельность 36,6%. После прок­симальной субтотальной резекции желудка радикальные вмешательства были выполнены 9 пациентам. Произведено 3 ререзекции и 6 экстирпаций оперированного желудка. В 1 на­блюдении произведена паллиативная экстирпация оперирован­ного желудка. Во всех случаях проводилась резекция пищевода в объеме, соответствующем распространенности опухоли по органу. В группе больных, перенесших гастрэктомию, только

2  пациентам (18,2%) удалось выполнить расширенную комби­нированную резекцию пищеводно-кишечного анастомоза.

Структура послеоперационных осложнений была аналогич­на таковой по данным литературы. Общий процент осложне­ний после радикальных операций составил 45% (5 из 11 боль­ных). Одному больному потребовалась повторная операция. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза с развитием гнойного медиастинита привела к гибели 1 пациента. Ведущей причиной смерти в отдаленные сроки после операции явилось прогрессирование опухолевого процесса.

Анализ отдаленных результатов выявил увеличение продол­жительности жизни больных после повторных радикальных опе­раций. Средняя продолжительность жизни в группе больных, которым выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка, составила 104,5 мес. Трех-, 5- и 10-летняя выжива­емость составила 83,3; 66,7 и 33,3% соответственно. В группе больных, которым была выполнена гастрэкгомия, 1 больной умер через 13 мес от прогрессирования опухоли, 1 больной жив в течение 6 мес без рецидива и метастазов.

Таким образом, наши данные убедительно доказывают необходимость активной хирургической тактики при лечении больных с локорегионарными рецидивами рака проксималь­ного отдела желудка. Радикальные вмешательства по поводу рецидивных опухолей значительно продлевают жизнь боль­ных. Прогноз при рецидивах рака проксимального отдела же­лудка зависит от объема первой операции. Наиболее неблаго­приятен он у больных, перенесших гастрэктомию, что объясняется изначально большей распространенностью опу­холевого процесса, а также более сложными анатомическими условиями для выполнения повторного вмешательства.

Заключение

Современная тактика лечения рака проксимального от­дела желудка должна строиться на сочетании местного и системного противоопухолевого воздействия. При этом ве­дущим остается хирургический метод лечения. Современ­ная хирургия рака желудка базируется на неукоснительном соблюдении традиционных онкологических принципов, включая правильный выбор операционного доступа и объема оперативного вмешательства, и дополняется рас­ширенной лимфаденэктомией и при необходимости резек­цией соседних органов. Активная хирургическая тактика должна применяться и при локорегионарных рецидивах рака проксимального отдела желудка. При распространен­ном раке проксимального отдела желудка оправданы паллиативные вмешательства


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Клинические проявления рака желудка

Клиническая картина карциномы желудка разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, а также от анатомической формы опухоли, её локализации и наличия отдалённых метастазов.

В ранней стадии рак желудка протекает бессимптомно, и пациенты достаточно долгое время чувствуют себя здоровыми. Клинические проявления — снижение аппетита, похудание, боли в эпигастральной области и диспептические расстройства — появляются лишь при прогрессировании заболевания. Желудочная диспепсия проявляется такими симптомами, как ощущение тяжести и чувства переполнения после еды, тошнота, отрыжка и срыгивание.

Все эти симптомы не специфичны для рака желудка и схожи с признаками многих других гастродуоденальных заболеваний. Важно обратить внимание на то, что антацидные препараты, антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы желудочного протонного насоса у части пациентов уменьшают эти признаки карциномы, поэтому прежде чем начинать лечение желудочной диспепсии этими препаратами, необходимо исключить опухоль желудка.

Явные симптомы рака желудка обычно появляются в поздних стадиях заболевания, когда развивается обширное поражение стенки желудка и прилежащих внутренних органов или возникают отдалённые метастазы.

При локализации карциномы в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявляется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не расправляется.

Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пищи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и наблюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.

Карцинома тела желудка в отличие от рака проксимального и выходного отделов желудка долгое время протекает вообще без каких- либо местных симптомов. Её относят к так называемым «немым» формам опухоли. На первое место при этой локализации рака выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, депрессия, т.е. весьма поздние симптомы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого возникают при распространении опухоли на диафрагму и плевру. При этом больных могут беспокоить боли типа стенокардитических, что может приводить к неправильной диагностике.

Наиболее частым осложнением прогрессирующей карциномы желудка является стеноз привратника (точнее выходного отдела), реже наблюдаются обтурация пищеводно-желудочного перехода, кровотечение из распадающейся опухоли и воспаление. Однократные или повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, т.е. той локализации, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Рвота цвета «кофейной гущи» и мелена — важные признаки подобных карцином. Крайне редко (1%) в результате распада опухоли наступает перфорация стенки желудка с развитием картины разлитого перитонита.

А.И. Савицкий в 1945 г. предложил искать в клинической картине прогрессирующего рака желудка не отдельные подозрительные симптомы, а определённый симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями поражённого органа, а, прежде всего, нарушениями метаболизма, связанными с общим воздействием опухоли на организм. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков» и заключается в следующем. 

1. Изменение самочувствия пациента, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная его потеря, вплоть до появления отвращения к пище.

3. Явления желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота и рвота.

4. Беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими признаками анемизации, необъяснимыми нежелудочными расстройствами.

5. Психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость. 

Злокачественная опухоль значительно повышает тромбогенный потенциал системы гемостаза. Помимо тканевого тромбопластина, раковые клетки содержат раковый прокоагулянт А, который обладает способностью непосредственно активировать фактор X. Поэтому острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбоз глубоких вен может быть одним из первых симптомов скрыто протекающего рака желудка.

Физикальное обследование у большинства пациентов с раком желудка на начальных стадиях заболевания не выявляет никаких отклонений от нормы. Патологические клинические признаки обычно отражают поздние стадии заболевания. Кахексия, пальпаторное определение опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, асцит и надключичная аденопатия обычно возникают лишь при запущенных формах заболевания.

Классическими клиническими признаками неизлечимого злокачественного новообразования служат отдалённые метастазы, характерные для рака желудка.

  • Метастаз Вирхова (вирховская железа) в надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличенный размер, форма и специфически плотная консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению УЗИ шейно-надключичной зоны с последующей пункционной биопсией.
  • Метастаз Шницлера (имплантационный метастаз в дугласово пространство, прорастающий в параректальную клетчатку). Данное поражение выявляют при пальцевом ректальном исследовании. В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастаза Шницлера необходимо выполнение трансректального УЗИ с последующей пункционной морфологической верификацией.
  • Метастазы Крукенберга (ретроградное лимфогенное либо имплантационное метастазирование в яичники). Данное поражение наиболее часто выявляют при влагалищном исследовании и УЗИ брюшной полости. В случае выявления увеличенных яичников, либо при прямом подозрении на их поражение пациенткам выполняют лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической характеристикой процесса.
  • Метастаз сестры Джозеф (метастаз опухоли в пупок) пальпаторно определяется в виде плотного малоболезненного образования, не вправимого в брюшную полость.
  • Метастазы по париетальной брюшине могут приводить к выраженному асциту. Их наличие подтверждают при лапароскопии или УЗИ.
  • Метастазы в печень могут проявляться желтухой, портальной гипертензией, асцитом и при пальпации давать картину увеличенной бугристой печени. Лучевые методы исследования уточняют диагноз.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

анатомия, топография, физиологические и анатомические сужения, изгибы

Пищевод – удлиненный мышечный орган в виде трубки со спасавшимися, в спокойном состоянии, стенками. Формирование органа начинается на 4-ой неделе внутриутробного развития, к моменту рождения приобретает все характерные структурные особенности.

Содержание

  • Где находится пищевод у человека (фото)
  • Особенности строения
  • Функции пищевода
  • Длина органа
  • Отделы
  • Анатомические и физиологические сужения
  • Z-линия
  • Кровоснабжение
  • Иннервация
  • Рентгеноанатомия
  • Изгибы
  • Строение стенки
  • Эпителий пищевода

Где находится пищевод

Пищевод – связующая цепь между ротоглоткой и телом желудка. Анатомия органа достаточно сложная. Он имеет собственную иннервацию и сеть питающих сосудов, в полость открываются железы, вырабатывающие секрет. Стенка многослойная, на всем протяжении имеются естественные изгибы и сужения.

Топография помещает его между 6 шейным и 11 грудным позвонком, позади трахеи. Верхний сегмент прилегает к долям щитовидной железы, нижний, проходя через отверстие в диафрагме, соединяется с желудком в проксимальной его части. Задняя часть пищевода примыкает к позвоночному столбу, передняя соседствует с аортой и блуждающим нервом.

Можно рассмотреть, где находится пищевод у человека, фото дает схематичное представление.

Строение пищевода человека

В строении пищевода выделяют три отдела:

  • шейный располагается позади гортани, средняя длина 5 см – наиболее подвижная часть органа;
  • грудной, протяженностью около 18 см, при входе в диафрагмальное отверстие скрывается плевральными листками;
  • брюшной с длиной не более 4 см находится в поддиафрагмальной области и соединяется с кардией.

Орган снабжен двумя сфинктерами: верхний ограничивает возврат пищи в глотку, нижний блокирует заброс желудочной кислоты и пищевых масс обратно.

Особенность органа – анатомические сужения:

  • глоточное;
  • диафрагмальное;
  • бронхиальное;
  • аортальное;
  • желудочное.

Мышечный слой – основа стенки органа устроен таким образом, что позволяет волокнам значительно расширяться и сужаться, транспортируя пищевой ком. Снаружи мышечные волокна прикрываются соединительной тканью. Изнутри орган выстилается слизистым эпителием, куда открываются просветы секреторных протоков. Такое строение позволяет обеспечивает несколько важных функций в процессе пищеварения.

Функции пищевода

В человеческом пищеводе строение и функции тесно связаны, а роль координатора выполняет центральная нервная система.

Выделяют несколько основных задач:

  1. Моторная – передвижение пищи и транспортировка ее в желудок. Двигательная активность обеспечивается работой скелетных мышц, составляющих основу верхней трети стенки пищевода. Поэтапное сокращение мышечных волокон вызывает волнообразное движение – перистальтику.
  2. Секреторная обусловлена работой специальных желез. Во время прохождения пищевой ком обильно смачивается ферментативной жидкостью, что облегчает транспортировку и запускает процесс пищеварения.
  3. Барьерная, выполняемая работой пищеводных сфинктеров, предотвращает попадание частиц пищи обратно в ротоглотку и в дыхательные пути.
  4. Защитная обеспечивается продуцированием иммуноглобулина слизистой оболочкой пищевода, что пагубно влияет на случайно заглатываемую человеком патогенную микрофлору.

Методики изучения пищевода и диагностики его патологии основаны на особенностях строения и функционирования. Орган является начальным звеном в пищеварении, и нарушение его деятельности вызывает сбой во всей системе ЖКТ.

Длина пищевода

Размер органа индивидуален и зависит от возраста, роста, телосложения и индивидуальных особенностей. В среднем длина пищевода у взрослого человека составляет 28–35 см. Его вес зависит от общей массы тела и в среднем равен 30–35 г.

Диаметр разнится в зависимости от рассматриваемого отдела. Наименьший просвет отмечается в шейном сегменте – около 1,7–2 см. Наибольшего диаметра достигает в поддиафрагмальной части – 2,8–3 см. Такие данные установлены в спокойном (спавшемся состоянии).

Отделы пищевода

В общепринятой классификации выделяют 3 отдела пищевода человека:

  1. Шейный. Верхняя граница – 6-й шейный позвонок, нижняя граница – 1–2 грудной позвонок. Его длина колеблется в пределах 5–7 см. Сегмент соседствует с гортанью и верхней частью трахеи, по двум сторонам расположены доли щитовидной железы и стволы возвратных нервов.
  2. Грудной. Это наиболее протяженный участок пищевода, у взрослого человека он составляет около 17 см. Кроме того, это самый сложный топографический участок, поскольку здесь же находятся: дуги аорты, зона нервного сплетения и ветви блуждающего нерва, деление трахеи на бронхи.
  3. Кардиальный, называемый иначе дистальным. Самый короткий сегмент, длиной не более 4 см. Именно он подвержен формированию грыжевых мешков при переходе через диафрагмальное отверстие.

В некоторых источниках различают 5 отделов пищевода:

  • верхний, соответствующий шейному;
  • грудной;
  • нижнегрудной;
  • абдоминальный;
  • нижний, соответствующий кардиальному сегменту.

В топографической классификации существует разделение на сегменты по Бромбару, где выделяется 9 зон.

Сужения пищевода анатомические и физиологические

Сужения – участки наименьшего диаметра, различаются на анатомические и физиологические. Всего выделяют 5 естественных сужений. Это места повышенного риска, так как именно здесь возникает обструкция при попадании инородного предмета или скопление пищи при дисфагии (функциональное нарушение прохождения пищи).

Анатомические сужения определяются как в организме живого человека, так и при патологоанатомическом исследовании. Различают 3 таких участка:

  • шейный отдел у нижнего края глотки;
  • в грудном сегменте – место соприкасания с левым бронхиальным деревом;
  • переход в дистальный отдел при пересечении диафрагмального окна.

Физиологические сужения пищевода обусловлены спастическим действием мышечных волокон. Обнаружить эти участки можно только при жизни человека, это аортальный и кардиальный сегменты

Зубчатая линия пищевода

Z-линия пищевода – граница, определяемая эндоскопическим методом, располагается в месте перехода пищевода в желудок. В норме внутренний слой органа составляет многослойный эпителий, имеющий бледный розоватый цвет. Слизистая желудка, представленная цилиндрическим эпителием, отличается яркой красной окраской. На месте стыка образуется линия, напоминающая зубцы – это разграничение эпителиального слоя и внутренней среды органов.

Внешней границей зубчатой линии является желудочная кардия – место впадения пищевода. Внешняя и внутренняя граница могут не совпадать. Часто зубчатая линия располагается между кардией и диафрагмой.

Кровоснабжение пищевода

Кровоснабжение пищевода зависит от общей кровеносной системы сегмента.

  1. В шейном отделе кровообращение обеспечивает щитовидная артерия и вена.
  2. Грудной отдел кровоснабжается за счет аорты, бронхиальных ответвлений и непарной вены.
  3. Абдоминальную часть питают диафрагмальная аорта и желудочная вена.

Лимфоток осуществляется по направлению к следующим крупным узлам:

  • шейные и трахеальные;
  • бронхиальные и околопозвоночные;
  • крупные брюшные лимфососуды.

Иннервация

Обеспечение функциональности органа происходит за счет работы обоих видов нервной регуляции: симпатической и парасимпатической. Соединения нервных волокон образуют сплетения на передней и задней поверхности пищевода. Грудной и брюшной отдел в большей мере зависят от работы блуждающего нерва. Иннервация пищевода в шейном отделе обеспечивается стволами возвратных нервов.

Нервная система регулирует моторную функцию органа. Наибольший ответ дают глоточная и желудочная зоны. Это место расположения сфинктеров.

Рентгеноанатомия пищевода

При рентгенологическом облучении пищевод не дает тени, поэтому исследования проводятся с использованием контрастных веществ. Рентгеноанатомия здорового пищевода выявляет тень в виде ленты различного диаметра в зависимости от рассматриваемого отдела. В наддиафрагмальной области контрастное вещество различается, как расширение в виде груши. Это происходит из-за того, что при вдохе продвижение раствора бария, равно, как и пищевых масс прерывается.

В норме пищевод имеет четкий контур и ровные границы. Скорость перистальтики – 3–5 см в секунду. При наличии дисфагических расстройств или проглатывании инородного тела, рентгенограмма дает четкое представление о месторасположении масштабе ситуации.

Изгибы

Несмотря на сравнение с «трубкой» пищевод достаточно мобильный орган. В его расположении просматривается несколько изгибов и смещений, что обусловлено соседством с жизненно важными органами. В начальном положении он определяется по средней линии, повторяя расположение позвоночного столба. На уровне 3-его грудного позвонка происходит сдвиг в правую сторону, обходя область сердца. При встрече с аортой пищевод изгибается кпереди. Проходя через диафрагмальное окно, наблюдается еще один сдвиг вперед.

Изгибы пищевода, его эластичность и подвижность позволяют проводить оперативное вмешательство с минимальным ущербом для функциональности самого органа и примыкающих к нему.

Строение стенки

Строение стенки пищевода ориентировано на выполнение основных функций. Гистологически выделяют четыре клеточных слоя:

  • внутренний эпителий;
  • подслизистая оболочка;
  • мышечный слой;
  • адвентиция.

Мышечная ткань составляет основной массив стенки пищевода. Она различна. В верхнем и грудном отделе представлена поперечнополосатой мускулатурой с кольцевым расположением, что обеспечивает эффективную транспортировку пищи. Ближе к брюшному сегменту происходит замещение на гладкую мускулатуру, склонную к растяжению.

В подслизистом слое расположены железы внутренней секреции, продуцирующие выделяемую жидкость в полость органа. Покровная ткань (адвентиция) представлена плевральными листками в грудном отделе и брюшиной в кардиальной части пищевода. Диафрагмальное кольцо и место стыка с желудком полностью скрыто адвентициальной оболочкой.

Эпителий пищевода

Основу внутренней стенки составляет многослойный плоский неороговевающий эпителий. Он берет начало в области глотки и продолжается до зубчатой линии. Слизистая оболочка состоит из 20–22 слоев клеток, общая толщина которых около полутора сантиметров. Пищевод выстлан эпителием, по структуре отличающимся от слизистой ткани желудочно-кишечного тракта. Регулярный заброс содержимого желудка, обусловленный рефлюксом, может вызвать изменение слизистого слоя и развитие метаплазии.

Пищевод – важное звено в этапе транспортировки, переработки и усвоения питательных веществ. Нарушение его работы отзывается на всей системе пищеварения. В здоровом организме возможны некоторые топографические особенности, не влияющие на общую функциональность организма.

Рекомендуемые материалы:

Болезни слюнных желез: симптомы и лечение

Пищевод Барретта: можно ли вылечить заболевание

Диета при пищеводе Барретта

Функциональные заболевания пищевода

Ощущение кома в пищеводе и боль при глотании


Смотрите также

Описание: